Википедия лечение цирроза

Википедия лечение цирроза

Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) – хронический воспалительный процесс с нарушением дольковой структуры печени, имеющий аутоиммунный генез развития. Для первичного билиарного цирроза печени типична деструкция желчных протоков с развитием холестаза. Всегда при серодиагностике заболевания находят антимитохондриальные антитела (АМА), подтверждающие аутоиммунную природу болезни.

Точная этиология данного патологического процесса ещё не изучена. Однако точно установлено, что данный недуг имеет генетическую предрасположенность. Также отмечено, что чаще ПБЦ развивается при наличии таких антигенов главного комплекса гистосовместимости как DR2, DR3, DR4 и В8, что и обуславливает его наследственный характер.

Рассматривается версия о том, что для возникновения первичного билиарного цирроза необходимы какие-либо предрасполагающие факторы. К таковым можно отнести тяжёлые бактериальные, вирусные инфекции либо гормональные нарушения.

Основными теориями возникновения ПБЦ являются:

  • вирусная теория: у 10—15% населения с данной патологией регистрируется связь заболевания с заражением Rubella virus, ВПГ 1 и 2 типов, вирусом Эпштейн–Барр;
  • генетическая теория (теория семейной предрасположенности);
  • теория нарушения иммунитета: ПБЦ возникает с другими болезнями соединительной ткани аутоиммунной природы, такими как СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия; либо у больных с эндокринной патологией – гипертиреозом.

Средняя распространённость составляет 40–50 случаев на 1 миллион взрослого населения. Регистрируется болезнь во всех уголках земного шара, чаще у женщин, чем у мужчин, в соотношении 10:6. Возраст возникновения от 20 до 50 лет. Вероятность возникновения ПБЦ среди родственников первой линии в 570 раз выше, чем в основной популяции.

Как уже было сказано, первичный билиарный цирроз печени имеет аутоиммунный характер. После воздействия определённых этиологических факторов запускается каскад повреждений печени с развитием патоморфологической и гистологической картины, характерной для заболевания. Соответственно, после структурных изменений печени наступают и клинические проявления болезни.

Сегодня рассматривают несколько вероятных механизмов иммунного деструктивного процесса в эпителиоцитах желчных протоков:

  • активируется Т-звено иммунитета при взаимодействии между клетками с антигенпрезентирующей функцией и Т-хелперами (Т-ХП) I типа.
  • Т-хелперы непосредственно взаимодействуют с антигенами главного комплекса гистосовместимости (HLA-комплекс). В этих двух случаях деструкция холангиоцитов может производиться как клетками – эффекторами, так и NK – клетками.

Ещё один механизм повреждения холангиоцитов – провоспалительные цитокины, которые образуются при взаимодействии клеток антигенпрезентации с Т-ХП.

Как следствие перечисленных механизмов, происходит уменьшение количества внутрипеченочных желчных протоков. При этом задерживаются желчные кислоты, билирубин, холестерол, в норме попадающие в желчь. Концентрированные желчные кислоты ещё больше усугубляют процессы повреждения гепатоцитов и холангиоцитов.

Одну из главных ролей в патогенезе играют митохондриальные антигены и АМА. Механизмом гибели клеток является апоптоз, индуцируемый Т-ХП первого типа, интерлейкином-2 и фактором некроза опухолей. АМА выделяется у 35% пациентов с ПБЦ (маркер аутоиммунных механизмов). АМА «цепляются» к мембране апикального полюса холангиоцитов, на поверхности которой есть белки HLA-комплекса. Далее происходит сложный каскад иммунных ответов.

При ПБЦ гистологические изменения печени являются таковыми, что происходит постепенное разрушение желчных протоков с образованием воспалительных инфильтратов из лимфоцитов и плазматических клеток. Развивается холестаз, перестраивается балочная структура печени; развивается фиброз, и, как исход, цирроз печени.

В гистологическом контексте выделяют 4 стадии цирроза:

  • I стадия – явное разрушение мелких дуктусов с моноцитарными инфильтратами. Инфильтрация наблюдается перипортально. Возможно обнаружение гранулём.
  • II стадия – воспалительные изменения охватывают паренхиму печени. Большая часть желчных протоков разрушены. Диффузные фибротические изменения.
  • III стадия – гистологическая картина второй стадии + наличие мостовидного фиброза.
  • IV стадия – конечная стадия с нарушением долькового строения печени (признак цирроза).

Необходимо помнить, что запущенный процесс ПБЦ в печени находится на различных фазах своего развития, следовательно, при установке диагноза «первичный билиарный цирроз печени» гистологическая классификация используется только для верификации диагноза, и оценивать по ней лечение не совсем корректно.

Клинические фазы первичного билиарного цирроза

Клинические фазы первичного билиарного цирроза

Выделяют три варианта, по которым протекает первичный билиарный цирроз печени:

  • малосимптомный;
  • медленное развитие;
  • быстропрогрессирующий вариант течения.

Спрогнозировать какой именно вариант течения будет наблюдаться у конкретного больного сложно. Имеются определённые прогностические критерии, но и они не дают однозначного ответа на вопрос о течении болезни.

Первичный билиарный цирроз печени имеет многочисленные симптомы, среди которых есть специфические и общеклинические проявления.

К общей клинике заболевания относятся:

  • снижение работоспособности;
  • головная боль;
  • головокружение;
  • потеря аппетита вплоть до анорексии;
  • снижение когнитивных способностей;
  • потеря массы тела;
  • снижение настроения и усиление отрицательных эмоций;
  • бессонница ночью и сонливость днём;
  • сухость склер и слизистых оболочек;
  • ксантомы и ксантелазмы.

Явно выражен также диспептический синдром:

  • тошнота;
  • рвота переваренным содержимым;
  • незначительные боли в правой подрёберной области;
  • метеоризм;
  • диарея или запор.

Имеются признаки холестатического синдрома:

  • желтуха;
  • выраженный зуд кожи;
  • тёмный цвет мочи;
  • бесцветный кал (ахолия);
  • гепато- и спленомегалия;
  • печёночная энцефалопатия.

По мере прогрессирования заболевания нарушаются абсолютно все функции печени, включая:

  • белковосинтетическую (возникают отеки и накопление жидкости в брюшной полости; возрастает кровоточивость);
  • детоксикационную (энцефалопатия с переходом в печёночную кому);
  • витаминсинтезирующую (возникает остеопороз и кровотечения).

Продолжительность жизни зависит от компенсаторных возможностей организма больного, проводимого лечения и скорости развития самого заболевания.

Внешний вид печени при первичном билиарном циррозе

Внешний вид печени при первичном билиарном циррозе

Но симптомы могут иметь множество общих признаков с другой патологией, что приводит изначально к диагностическим ошибкам. Зуд ведёт больных к дерматовенерологу, снижение памяти и внимания – к психиатру, диспептические явления – к гастроэнтерологу.

Первичный билиарный цирроз — патология, диагностика которой состоит из двух этапов:

  • установление присутствия фибротических и цирротических изменений;
  • подтверждение аутоиммунной природы процесса.

Производятся такие общепринятые анализы, дающие информацию о развитии клинической картины больного:

  • общий клинический анализ крови (возможна анемия, ускорение СОЭ);
  • исследование белковых фракций крови (гипопротеинемия, диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией);
  • печёночные пробы (гипербилирубинемия, увеличение активности щелочной фосфатазы и АлАТ);
  • мочевина и креатинин крови;
  • липидный профиль;
  • коагулограмма (снижение свёртывающей способности крови).

Для подтверждения аутоиммунной природы заболевания проводят такие обследования:

  • иммунограмма (значительное повышение Ig M при преимущественно нормальном уровне иммуноглобулинов других классов);
  • АНА в высоком титре — отличительный признак ПБЦ даже при отсутствии клинических проявлений болезни. Исследование проводят с помощью иммуноблотинга, иммуноферментного анализа (ИФА) и реакции иммунофлюоресценции (РИФ).

К инструментальным методам диагностики относят:

  • ультразвуковое исследование печени;
  • компьютерная томография печени;
  • магнитно-резонансная томография печени;
  • ретроградная холангиография (визуализируют желчные протоки с помощью контрастирования);
  • гепатобилисцинтиграфия (ГБСЦ);
  • пункционная биопсия печени с гистологической установкой стадии ПБЦ.

Данные методы исследования дают возможность в полной мере провести дифференциальную диагностику между циррозами другой этиологии, желчнокаменной болезнью, онкологическими процессами.

К сожалению, в настоящее время эффективных методов лечения ПБЦ не существует.

Первичный билиарный цирроз в своей терапии имеет как неспецифическую немедикаментозную терапию, так и лечение медикаментами. Лечить пациента следует комплексно начиная с момента постановки диагноза.

К общей терапии можно отнести специальный диетический стол. Диета при первичном билиарном циррозе печени предусматривает достаточный приём белка и калораж пищи. При появлении стеатореи (следов нейтральных жиров в кале) следует ограничить приём жирной еды.

Продукты, которые могут рекомендоваться к потреблению:

  • супы из овощей и супы на молоке;
  • овощи в отварном или запечённом виде;
  • отварная или запечённая говядина, курица, рыба нежирного сорта;
  • кисломолочные продукты с низким содержанием жира;
  • гречка, рис, овсяная каша;
  • макароны из твёрдых сортов муки;
  • фрукты, в том числе печёные;
  • фреши и морсы.

Не рекомендуется употреблять:

  • супы на бульонах, любые жирные, острые первые блюда;
  • жареные овощи, мясо, рыбу;
  • цельное молоко, сметану, сливки;
  • консервированные продукты, соления, пряности и специи;
  • газированные напитки;
  • напитки, содержащие кофеин, шоколад;
  • алкоголь.

Симптоматическая медикаментозная терапия предусматривает при кожном зуде приём таких препаратов:

  • холестирамин;
  • урсодезоксихолевая кислота;
  • фенобарбитал;
  • налоксон;
  • ондансетрон.

Препараты, применяемые для лечения кожного зуда при билиарном циррозе

Препараты, применяемые для лечения кожного зуда при билиарном циррозе

Обязательно использование в терапии цитостатиков и глюкокортикоидов. Методы экстракорпоральной детоксикации используют при зуде, устойчивом к консервативному лечению совместно с проявлениями нейропатии. Дозировку, режим и длительность приёма препаратов назначает только лечащий врач. Самовольное использование медикаментов опасно для здоровья.

Если говорить о хирургическом лечении, то только пересадка печени является действительно эффективной. Каждый лечащий врач должен помнить о том, что когда-либо консервативные методы исчерпают себя и только трансплантация может привести к положительному результату.

Пересадка печени значительно увеличивает продолжительность жизни. Клиницисты отмечают, что её следует проводить тогда, когда печень находится в компенсированном состоянии (то есть, нет явлений портальной гипертензии, нет развития таких острых ситуаций, как кровотечение из вен пищевода). После пересадки 1-летняя и 5-летняя выживаемость составляют соответственно 50 и 75%. После проведения операции возможны рецидивы ПРЦ в 10–15% случаев. Типичный и довольно часто встречаемый ответ организма на трансплантацию – реакция отторжения трансплантата. С целью подавления таких осложнений применяют иммуносупрессоры.

К другим методам паллиативного хирургического лечения можно отнести:

  • трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. Операция снижает давление в воротной вене. Данная операция показана при невозможности выполнения трансплантации и проводится с целью уменьшения асцитических проявлений и профилактики кровотечения из расширенных вен пищевода, желудка, кишечника.
  • холецистэктомия — удаляют желчный пузырь. Выполняют при наличии сопутствующей желчнокаменной болезни;
  • удаление злокачественной или доброкачественной опухоли, которая сдавливает печень и препятствует оттоку желчи (но чаще опухоль – причина вторичного билиарного цирроза, при ПБЦ – это сопутствующая патология).

Существуют в клинической практике случаи, когда с диагнозом «ПБЦ» люди имели оптимальную продолжительность жизни. Но чаще, прогноз весьма неутешителен. К независимым факторам, отягчающим течение болезни, относят:

  • пожилой возраст;
  • высокий сывороточный билирубин;
  • гипоальбуминемию;
  • наличие цирротических изменений печени (при пункционной биопсии – 4-я стадия).

Зачастую терминальная стадия развивается через 15–20 лет от начала болезни, но пределы варьируют. После развития симптомов длительность жизни в среднем составляет 10–15 лет.

Предрасполагающими факторами стремительной прогрессии могут являться следующие показатели:

  • быстрое ухудшение и нарастание симптомов;
  • выраженные гистопатологические изменения;
  • наличие отёков и водянок полостей;
  • сочетанные заболевания соединительной ткани.

Как только больного перестаёт беспокоить кожный зуд, развивается и нарастает желтуха – прогноз приобретает неблагоприятный характер.

Любое заболевание несёт в своём развитии сопутствующие осложнения. При ПБЦ они следующие:

  • хроническая недостаточность печени;
  • явления портальной гипертензии;
  • гепатокарцинома;
  • остеопороз и остеомаляция;
  • кровотечения;
  • коматозное состояние.

Из всех приведённых осложнений наиболее грозным является гепатоцеллюлярная карцинома и вхождение в печёночную кому. В таком случае возможно необратимое повреждение головного мозга с последующим развитием так называемого «вегетативного состояния».



Источник: OkGastro.ru


Добавить комментарий