Виды дренирования желчных путей

Виды дренирования желчных путей

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Дренаж жёлчного пузыря делают, дабы обеспечить «доставку» секрета печени в 12-перстную кишку. Это необходимо пациентам с закупоркой протоков. Они служат транспортными каналами, по которым жёлчь из пузыря перемещается в кишечник. Там секрет помогает расщеплять жиры, переваривать пищу. Без поступления жёлчи пищеварение нарушается. Дренаж решает проблему.

Содержание статьи:

Дренаж жёлчного пузыря это

Дренаж представляет собой систему для отвода жидкостей. Именно в этих целях он и применяется в медицине. Устанавливается дренаж на жёлчных протоках.

Системы вывода жёлчи из пузыря в 12-перстную кишку могут не функционировать.

Причин приводящих к патологии несколько:

  • конгломераты, переместившиеся из пузыря, где образовались, в протоки и закупорившие их;
  • сужение жёлчных потоков вследствие ряда заболеваний, к примеру, дискинезии;
  • опухоли, перекрывающие ток жёлчи;
  • раковые метастазы в печени, мешающие её клеткам вырабатывать пищеварительный секрет.

Причин сбоя в работе систем много. Значительную их часть решить с помощью только медикаментозных средств нельзя. В этом случае и проводится дренирования. С помощью хирургического вмешательства обеспечивается альтернативный путь для оттока жёлчи. Чаще всего процедура необходима как временная мера. Вмешательство применяется для недопущения застоя жёлчи в период подготовки к операции по удалению опухоли, камней или самого пузыря.

Опухоли в пузыре и жёлчных протоках бывают неоперабельными. В этом случае дренирование позволяет продлить жизнь пациента, делается на постоянной основе. Трубки, по которым теперь направляется печёночный секрет, выходят из тела или находятся внутри. На концах дренажей крепятся ёмкости для сбора жёлчи.

Показания к дренированию органа

Операция – рискованное дело. Её последствие порой трудно предугадать. Поэтому к хирургическому вмешательству прибегают в экстренных случаях.

Дренаж жёлчевыводящих путей и жёлчного пузыря делают при следующих показаниях:

  1. При механической желтухе. При большом количестве билирубина в крови кожный покров и склеры глаз приобретают желтоватый оттенок. Проявление не является самостоятельным заболеванием – это симптом застоя жёлчи. Билирубин ─ окрашивающий её пигмент.
  2. Жёлчнокаменной болезни. Конгломераты образуются в пузыре, реже в протоках. Постепенно увеличиваясь в размерах, камни перекрывают пути движения жёлчи.
  3. Новообразованиях как доброкачественного, так и злокачественного характера. Опухоль, разрастаясь, сжимает протоки, что и приводит к прекращению циркуляции жёлчи.

Главное показания к использованию дренажа – непроходимость жёлчных протоков. Как справиться с проблемой решает лечащий врач. Назначение проводится только после обследования, взятия анализов.

Есть дополнительные показания к процедуре. Так, дренаж жёлчного пузыря используют при диагностировании гнойного холангита и острого панкреатита. Показанием является и повреждение холедоха. Так медики называют основной проток. Вообще же их десятки. Часть каналов находятся в печени, а другая часть за её пределами.

Виды дренажей жёлчного пузыря

Современная медицина разработала различные методы решения проблемы непроходимости протоков.

Существует несколько вариантов, как проводить дренирование жёлчного пузыря:

  1. Наружное. Устанавливается внешний жёлчеприемник. Служит как временная мера при подготовке пациента к операции. Наружное дренирование жёлчных путей позволяет фиксировать количество выделяемого секрета, наличие в нём гноя и других посторонних жидкостей. Это помогает лучше контролировать состояние больного. Минус метода заключается в необходимости принудительно впрыскивать жёлчь в 12-перстную кишку.
  2. Наружновнутренний метод. В этом случае большая часть жёлчи попадает непосредственно в 12-перстную кишку. Меньшая часть через специальные трубки отводится во внешний приёмник.
  3. Внутренний метод. Используется чрескожное чреспечёночное дренирование жёлчных протоков. Проводится установка эндопротеза в районе повреждённых структур. Устройство обеспечивает отток жидкости в кишку. При этом на двое или трое суток в протоках оставляют дренажную трубку. Это необходимо для декомпрессионных изменений путей. Когда преобразования происходят, трубку убирают.

Первые два варианта дренирования применяют при подготовке больных к операции по удалению камней, опухолей. Методы позволяют обеспечить нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта, а также контролировать состояние жёлчного пузыря.

Внутреннее дренирование предназначено для неоперабельных пациентов. К вмешательству прибегают после устранения желтухи. Для пациентов с новообразованиями внутреннее дренирование является завершающим этапом в деле нормализации работы системы оттока жёлчи.

Как проводится дренирование

Операция проходит за полтора или два часа. Особой подготовки пациента не требуется. Поэтому вмешательство проводят как в плановом, так и в экстренном порядке.

Наружное дренирование жёлчных протоков проводится в определённой последовательности:

  1. Берут кровь для анализа. Кроме клинического, проводят исследование на свёртываемость.
  2. В день проведения хирургического вмешательства больной принимает антибактериальные средства. Во время операции может быть занесена инфекция. Важно предупредить её развитие.
  3. Во время операции пациента не вводят в сон. Больной находится в сознании. Через венозный катетер в кровь поступают седативные и болеутоляющие препараты. Также к пациенту подключают оборудование для контроля артериального давления и других жизненно важных параметров.
  4. Хирургическое вмешательство проводят в операционной с рентгенологическим оборудованием. Такая необходимость связана с обеспечением контроля проводимых манипуляций. С той же целю пациенту вводят специальный раствор – контраст.
  5. При помощи рентгенологического оборудования врач вводит в печень местные анестетики. Затем делается разрез.
  6. Следующим этапом является введение внешнего дренажа жёлчных путей. При помощи проводника трубка подводится к месту, расположенному выше области «закупорки». Далее, выполняется «врезка» в жёлчевыводящие протоки. Трубки, диаметр которых составляет 2─3 миллиметра, выводятся наружу и подшиваются к кожному покрову. Затем система подсоединяется к специальному пакету для сбора жёлчи.
  7. После операции пациента переводят в палату.

Последовательность операции внутреннего дренирования аналогична внешнему. Исключение составляет установка эндопротеза. Устройство подсоединяют к протокам вместе с трубкой для наружного выведения жёлчи. Другой конец эндопротеза выводят в кишку. После проведения контрольных мероприятий и выявления положительной динамики, наружную трубку удаляют.

Как ухаживать за дренажами после процедуры

Результат проведённого вмешательства во многом зависит от дальнейших действий как самого больного, так и медицинского персонала.

Важны, к примеру, процедуры ухода за дренажными трубками:

  • выходящая наружу трубка помещается в специальную стерильную ёмкость без посторонней жидкости внутри;
  • у пациента периодически берётся кровь для анализа уровня билирубина и электролитов;
  • уход за дренажами для наружного отведения жёлчи заключается и в недопускании перегиба наружней трубки;
  • промывать катетер необходимо ежедневно, дабы предотвратить инфецирование илеостомы (выводящего отверстия), а следом и жёлчных путей;
  • Ежедневный контроль за объёмом и качеством выходящей жидкости.

В первые сутки после дренирования жёлчь имеет тёмный оттенок. После спадания воспалительных процессов жидкость светлеет. Это повод перекрыть трубки. Вначале выход жёлчи наружу прекращают на один час. Если у пациента не возникает давящая боль в области правого подреберья, длительность перекрытия трубки увеличивают. При благоприятном прогнозе дренирование снимается спустя две недели после вмешательства.

Противопоказания к дренированию жёлчного

Дренаж жёлчного пузыря имеет противопоказания:

  • второй и третий триместры беременности;
  • ожирение;
  • желтуха;
  • проблемы с работой дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

В остальном процедура нерискованная. При хорошей квалификации хирурга и медицинского персонала осложнений удаётся избежать.

Источник: http://pechen1.ru/zhelchnyj-puzyr/drenazh.html

Дренаж желчного пузыря: показания, противопоказания и ход операций

Многие заболевания желчного пузыря и окружающих его органов, такие как желчнокаменная болезнь и опухоли, могут провоцировать сдавливание протоков. Это приводит к нарушению поступления желчи в кишечную полость и возникновению механической желтухи. Эффективным способом купировать это грозное для здоровья и жизни состояние, является хирургическое дренирование желчного пузыря и протоков.

  • 1 Показания к дренированию
  • 2 Виды дренирования

Показания к дренированию

Механическая или другими словами подпеченочная желтуха, является серьезным осложнением заболеваний органов пищеварительного тракта и брюшной полости и прямым показанием к дренированию желчного пузыря. Патологический процесс заключается в нарушении оттока желчи из пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки. Это приводит к повышению содержания билирубина в крови и, как следствие, к интоксикации организма.

Подпеченочная желтуха может возникать в любом возрасте и носить как доброкачественный, так и злокачественный характер.

Основными причинами, приводящими к ее формированию, являются:

  • Желчнокаменная болезнь (при этом оттоку желчи препятствуют конкременты в пузырной полости и в выводящих протоках).
  • Опухоли (новообразования пузыря, протоков, опухоли в области большого дуоденального сосочка, рак головки поджелудочной железы).
  • Панкреатит, сопровождающийся отеком и увеличением в размерах головки поджелудочной.
  • Воспалительные процессы, рубцы на слизистой двенадцатиперстной кишки.
  • Холангит и кисты холедоха.
  • Паразитарные заболевания — описторхоз, лямблиоз.
  • Врожденная непроходимость, атрезия выводящих протоков.

Наиболее часто встречается механическая непроходимость, обусловленная опухолями и желчнокаменной болезнью.

На видео врач рассказывает о распространенных заболеваниях желчного пузыря, методах лечения и последствиях патологий.

Виды дренирования

Механическая желтуха — серьезный патологический процесс, требующий немедленного врачебного вмешательства. Лишь некоторые заболевания, вызвавшие данное осложнение, можно лечить консервативно. К ним относятся паразитарные болезни, глистные инвазии и панкреатит. В качестве терапии используют антигельминтные препараты, антибиотики, ферменты и другие лекарственные средства, подбираемые врачом индивидуально.

В подавляющем большинстве случаев для временного или постоянного устранения симптомов используется особый вид хирургического вмешательства — дренирование желчевыводящих путей и пузыря.

Существуют следующие виды данного оперативного вмешательства:

  • Наружный — отток пузырного содержимого происходит по специально установленным проводникам к внешнему приемнику.
  • Наружно-внутренний — большая часть желчи поступает в кишку по сформированному врачом каналу, а оставшееся содержимое идет в наружный приемник.
  • Внутреннее дренирование — при нем хирургически формируется эндопротез протока, обеспечивающий нормальный пассаж желчи.

Выбор метода лечения зависит от характера патологического процесса, возраста, сопутствующих заболеваний и состояния сердечно-сосудистой системы пациента.

Наружный дренаж

Является одним из методов подготовки больных к дальнейшей операции. Вмешательство малотравматично, не требует специальной подготовки и может проводиться у любых групп больных.

К достоинствам данной методики относят возможность контроля за поступлением содержимого пузыря, гноя и крови. Через катетер можно производить промывание пузырной полости и протоков растворами антисептиков, с целью устранения воспалительного процесса. Через операционный доступ, осуществляемый для установки дренажа, можно также удалить камни, а также иссечь сужающие просвет протоков рубцы.

Противопоказаниями к методу являются:

  • Нарушение свертываемости крови, снижение уровня тромбоцитов ниже 50 Г/л.
  • Асцит, тяжелая печеночная недостаточность.
  • Обширные, множественные метастазы злокачественного новообразования.
  • Наличие гиперваскулярных опухолей печени на пути установки катетера.

После выполнения хирургического вмешательства, необходим постоянный контроль за дренажной трубкой. Катетер следует промывать смесью физиологического раствора с новокаином и гепарином в первые сутки.

В последующие дни в просвет дренажа ежедневно вводится по 20 мл физраствора с целью удаления сгустков и профилактики обтурации. После купирования острого периода и улучшения общего состояния, врачи могут провести следующий этап операции, направленный на восстановление нормального пассажа пузырного содержимого в кишку.

Больным, которым было проведено наружное дренирование ЖВП, следует периодически проходить обследование, определять уровень билирубина и электролитов крови. Удаление из организма большого количества желчи может привести к гипонатриемии и ухудшению общего состояния.

Наружно-внутренний и внутренний дренаж

Внутреннее дренирование желчевыводящих протоков выполняется в качестве паллиативного лечения пациентам с запущенной онкопатологией. В этом случае устанавливается постоянный эндопротез, обеспечивающий нормальный ток желчи в полость кишечника.

Наружно-внутренний вид дренажа признан наиболее эффективным. При данном типе операции сохраняется возможность контролировать проходимость трубки, промывать дренаж растворами антисептиков. Кроме этого, большая часть желчи не выводится наружу, а поступает по специальному анастомозу в двенадцатиперстную кишку, тем самым предотвращая возникновение электролитных нарушений.

Катетер может быть установлен эндоскопически, а также с помощью чрескожного чреспеченочного дренирования. Выбор методики зависит от локализации патологического процесса, вызвавшего нарушение оттока желчи.

Благодаря данному хирургическому вмешательству, возможно лучше подготовить пациента к основной операции (удаление камней, опухоли), а в случае паллиативного лечения – продлить до 1 года жизнь пациентам.

Как проводится операция

Хирургическое наружное дренирование холедоха является несложной процедурой, продолжительность которой составляет в среднем 1,5-2 часа. Специальной подготовки не требуется, процедура может выполняться как в экстренном порядке, так и планово.

Операция выполняется в несколько этапов:

  • Накануне запланированного вмешательства необходимо сдать общий анализ крови и коагулограмму, для оценки свертывающей системы крови.
  • В день операции плановым больным назначается антибиотикотерапия, с целью профилактики инфекционных осложнений. Во время самого вмешательства пациент остается в сознании. Болеутоляющие и седативные препараты поступают в кровь по установленному венозному катетеру.
  • Установка дренажа проводится в условиях рентгенологического кабинета. После того, как больной окажется на операционном столе, к нему подключат аппарат, контролирующий артериальное давление, пульс и другие жизненно важные показатели, а также введут контраст для лучшей визуализации области операции.
  • Под контролем рентген-изображения, получаемого на экране после введения контрастного вещества, хирург вводит в область печени раствор местного анестетика, после чего через небольшой разрез установит катетер к закупоренным желчным путям, выше места обтурации.
  • Катетер промывается стерильным физиологическим раствором, его свободный конец выводится наружу, подшивается к коже и соединяется со специальным пакетом для приема желчи.
  • После этой процедуры пациента переводят в палату для дальнейшего наблюдения.

При показаниях к установке внутреннего дренажа во время вмешательства, помимо дренажной трубки, выводящей желчь наружу, в двенадцатиперстную кишку устанавливается эндопротез, обеспечивающий отток желчи из холедоха, выше места его закупорки камнем. В дальнейшем временная трубка, по которой желчь оттекает наружу, удаляется, а отток содержимого происходит по прижившемуся эндопротезу.

Постоянные дренажи изготавливаются из металла, полиэтилена и других ареактивных полимеров. Специалисты отдают предпочтение металлическим протезам, т. к. у них более длительный срок службы.

Успех операции во многом зависит от диагностированной патологии, места сужения холедоха и в среднем составляет 90%. У остальной части пациентов удается достичь частичной декомпрессии, что также значительно улучшает их качество жизни.

Процесс дренирования желчных путей

Новообразования злокачественного характера, прочие опасные заболевания приводят к сужению протоков желчи. Это является основанием к образованию механической желтухи, особенностью которой является повышение билирубина и интоксикация организма. Исходя из этого, единственным верным путем решения проблемы является проведение дренирования по улучшению оттока желчи. Кроме того, это основной и единственный путь к устранению механической желтухи.

Восстановлению работы желчных путей способствует процедура их очищения — дренирование.

Суть дренирования

Дренирование желчевыводящих протоков являет собой разновидность процесса инвазивного создания анастомоза на пути от желчного протока к кишке. На первом этапе с использованием инфузионной капельницы больному вводят препараты седативного типа и анальгетики. Иногда применяется общая анестезия. В ходе операции показатели сердечно-сосудистой системы и давления должны быть под постоянным контролем медсестры.

Возможность проведения подобных операций обеспечивается наличием специального рентгеноборудования для УЗИ. Благодаря такому хирургическому вмешательству при тяжелых заболеваниях, например, раке неоперабельного типа, жизнь пациента можно продлить от 6 месяцев до 1,5 года.

Когда требуется?

Желчные протоки являют своеобразную систему из каналов, основным предназначением которых является отвод желчи в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь и печень — основные органы, подверженные заболеванию. Причинами деформации желчных путей могут быть другие заболевания. Рассмотрим основные из них.

Желчнокаменная болезнь. Как правило, возникает в желчном пузыре и желчных протоках. В группе риска находятся люди с повышенным весом. Основной причиной возникновения камней являются застои желчи, что способствует неправильному обмену веществ. Камни имеют вкрапления желчных кислот, холестерина, билирубина и других элементов.

Часто встречаются случаи безболезненного течения заболевания, что приводит к длительному отсутствию симптомов и диагностированию болезни на поздних стадиях. В ином же случае закупоривание желчных путей камнями вызывает повреждение их стенок. В результате происходит воспалительный процесс, симптомом которого является печеночная колика. Как правило, дискомфорт ощущается в подреберье с правой стороны и отдает в спину. Возможны дополнительные симптомы, например, тошнота, рвота, или высокая температура.

Тяжелые заболевания, такие как опухоли злокачественного характера, являются причиной сжатия желчных протоков. Механическая желтуха, которая возникает при этом, может быть остановлена путем дренирования, а именно обеспечения нормального желчного оттока.

Зависимо от характера болезни, типа и возможностей хирургического вмешательства, для лечения дренирование желчных протоков можно классифицировать на следующие разновидности:

  • Наружное дренирование желчных протоков — отток происходит по специально установленному внешнему приемнику. Главный минус этого способа — требование касаемо обратного введения больному части желчи, как восполнения жизненно необходимых для организма элементов, которые она содержит.
  • Наружно-внутреннее дренирование желчных путей — отток делится по следующему расчету: большая часть попадает в кишку, протекая по проксимальному каналу, а меньшая — в приемник снаружи. Данный метод имеет главное преимущество — он позволяет контролировать проходимость желчных протоков.
  • Внутреннее дренирование желчных протоков — требует эндопротезирования. Дренаж биллиарного типа, как правило, применяется в качестве паллиативного лечебного метода в случаях неоперабельной стадии рака.

После убирания катетерного устройства по проводнику вводится трубка для дренажа. Она фиксируется снаружи и соединяется с желчным приемником. При нарушениях функционирования желчных путей, и, в частности, при образованиях злокачественного типа обычно ожидаемый результат от дренирования можно охарактеризовать, как улучшение состояния пациента на дооперационном этапе и уменьшение риска возникновения почечных заболеваний, таких как почечная недостаточность после операции.

Но известны случаи частого возникновения осложнений, среди которых выделяют обезвоживание и потерю электролитов, сепсис и смещение дренажного устройства. На примере выборочных исследований было замечено, что дренаж до операции по нарушениям функции желчных путей не уменьшает риск летальности при данном оперативном вмешательстве и не способствует лучшему восстановлению больного после операции.

На сегодняшний день черескожный и эндоскопический методы эндопротезирования, накладывание билиодигестивного анастомоза в ходе операции имеет разработанную технологию и не требует продолжительного дренирования путей желчи. Кроме того, это помогает избежать побочных эффектов со стороны физиологического и психологического состояния больного.

Наружное и внутреннее

Установка катетера для отвода желчи позволяет задействовать проводник, путем его прокладывания сквозь стриктуру в дистальную область общего протока желчи или в сам кишечный тракт. В районе стриктуры оборудуется катетер, отверстия в котором расположены пропорционально ниже и выше сужающегося места. При этом желчь может отходить в кишечник или в специальный приемник, в случае открытого катетера. Наружно дренаж на протяжении нескольких суток проводят для подготовки пациента к установке эндопротеза. Данный метод используется в случае продолжительного нахождения желчных путей в состоянии декомпрессии. Трубка остается, независимо от того открыта она или нет.

Чрескожное установление эндопротеза

После ЧЧХГ и установки катетера для общего протока желчи при использовании проводника устанавливается эндопротез в районе стриктуры. Именно он обеспечивает нормальный отток желчи в кишечник. Чаще всего дренажная трубка не удаляется на протяжении первых 24−48 часов с целью создания искусственного декомпрессионного изменения путей желчи и проведения холангиографии для контроля. В случае положительных результатов трубку убирают. Опыт в эндопротезировании позволяет использовать материалы из полиэтилена и иных полимеров. Существуют также металлические представителей эндопротезов, например, Gianturco и Wallstent. Согласно тестированию металлических эндопротезов, они имеют значительно больший срок службы.

Показания и противопоказания

На послеоперационном этапе врачи контролируют состояние пациента, количество желчи, которая выходит из организма. Пациенту рекомендуется выпивать больше воды. Дренаж желчных путей имеет показания и противопоказания. Первое зависит непосредственно от наличия препятствий к нормальному желчному оттоку по протоку. Основной симптоматикой, определяющей необходимость дренажа являются:

  • грубость ткани стриктуры;
  • холангит, сопровождаемый гнойным воспалением;
  • панкреатит в острой форме;
  • отсутствие удовлетворительных итогов операции на билиарном тракте;
  • холедоховые повреждения;
  • вколоченные камневые образования;
  • опухолевое образование.

Требования к дренированию:

  • изменения на фоне проточной гипертензии;
  • интраоперационная холангиография;
  • наблюдение за восстановительным процессом течения желчи в двенадцатиперстную кишку.

Противопоказания при дренировании:

  • заболевание желтухой;
  • беременность на поздних сроках;
  • повышенный вес;
  • сложности в работе систем, таких как сердечно-сосудистая и дыхательная.

В случае пренебрежения противопоказаниями возможно возникновение осложнений в форме инфицирования, кровотечения, неполного изъятия желчи.

Способ наружного дренирования желчного пузыря

Использование: в медицине, а именно в хирургии для дренирования желчевыводящих путей. Способ наружного дренирования желчного пузыря заключается в транспеченочном проведении дренажной трубки через гильзу манипуляционного троакара под контролем лапароскопа. Предварительно подбирают дренажную трубку с наружным диаметром, превышающим наружный диаметр гильзы троакара. Трубку растягивают на проводнике для уменьшения ее наружного диаметра и вводят через внутренний канал гильзы троакара к месту установки. После удаления гильзы троакара и проводника трубка принимает первоначальную форму и обтурирует пункционный канал своими стенками. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, точнее хирургии, гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургии желчевыводящих путей.

Наружное дренирование желчных протоков, в том числе желчного пузыря, является ценным лечебным мероприятием при желчно-каменной болезни, остром холецистите, механической желтухе различного генеза. Особенно актуально его применение у лиц пожилого возраста, когда выполнение обширных оперативных вмешательств на желчевыводящей системе, особенно в экстренном порядке, связано со значительным риском для жизни больного.

Известен способ наружного дренирования желчных путей путем наложения холецистостомы на катетере. Недостатками данного способа являются: необходимость выполнения лапаротомного разреза, сложность обеспечения достаточной герметичности пузырного отверстия, необходимость механического подтягивания желчного пузыря при частоте ограниченной его подвижности и смещаемости.

Наиболее близким к заявляемому способу наружного дренирования желчного пузыря является способ транспеченочного лапароскопического дренирования. Способ основан на введении под контролем лапароскопа манипуляционного троакара через переднюю брюшную стенку и ткань печени в полость желчного пузыря. После удаления стилета, через гильзу троакара, просвет которой равен 0,4 см, в полость желчного пузыря вводят тонкую дренажную трубку, не превышающую по диаметру просвет гильзы троакара. После извлечения гильзы из пункционного канала дренажную трубку фиксируют к коже с помощью шелковой лигатуры. Недостатками данного способа являются: недостаточная герметичность и возможность кровотечения и желчеистечения из наносимого прокола печени, возможность выпадения дренажа из желчного пузыря, недостаточная эффективность дренирования желчи через относительно тонкий просвет дренажной трубки.

Целью изобретения является повышение эффективности дренирования желчи, герметичности прокола печеночной ткани и надежности фиксирования дренажа в полости желчного пузыря.

Поставленная цель достигается тем, что в способе наружного дренирования желчного пузыря производят введение растянутой на проводнике дренажной трубки большого диаметра, которая после расправления в пункционном канале обеспечивает плотное прилегание к стенкам прокола ткани печени, более эффективное дренирование желчи, надежную герметизацию прокола и фиксирование введенного дренажа.

На фиг. 1-6 представлены этапы выполнения способа.

Способ осуществляется следующим образом. На проводник (металлический стержень длиной до 40 см, толщиной 1,5-2,5 мм) 1 надевают и растягивают предварительно перевязанную шелком (с оставлением длинных лигатур) и имеющую 2-3 перфорационных отверстия на дистальном конце дренажную трубку 2 диаметром 0,9-1,1 см, длиной 20-25 см. Растягивание дренажной трубки 2 на проводнике производят для уменьшения ее наружного диаметра не более просвета гильзы троакара 3 с последующим фиксированием ее в растянутом состоянии на проводнике с помощью первого специального зажима 4 (I этап). Под контролем лапароскопа манипуляционный троакар, гильза которого имеет наружный диаметр 0,5 см и внутренний — 0,4 см, вводят через переднюю брюшную стенку и ткань печени в полость желчного пузыря. Стилет троакара вынимают и через гильзу 3 проводят проводник с растянутой на нем дренажной трубкой (II этап). Гильзу 3 извлекают с перехватом натянутой на проводнике дренажной трубки вторым зажимом 5 непосредственно над кожей (III этап) для сохранения дренажной трубки в растянутом состоянии. После снятия первого зажима 4 гильзу 3 снимают с введенного проводника (IV этап), а после снятия второго зажима 5 дренажная трубка 2 расправляется и самофиксируется в пункционном канале печеночной ткани (V этап). Из просвета трубки удаляют проводник 1 и ее дополнительно фиксируют к коже и в просвете желчного пузыря путем подтягивания и сгибания дистального конца трубки за предварительно наложенные на него шелковые лигатуры (IV этап).

Больной Н. , 84 г., и.б. N 1454, поступил в ГКБ N 33 21/II-94 г. с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, озноб. История заболевания: считает себя больным с 16/II-91 г., когда появились вышеописанные боли в животе, тошнота. Самостоятельно вызывал рвоту, после которой отметил временное облегчение. В последующие четверо суток болевой синдром не купировался, в связи с чем вызвал СМП, направлен в ГКБ N 33 с подозрением на ущемленную пупочную грыжу. Настоящее состояние больного: состояние больного средней тяжести, кожные покровы желтушны. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, пульс 86 уд. в мин., аритмичен. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Язык подсушен. Живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный и несколько напряжен в правой половине. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень увеличена до 12 см из-под края реберной дуги, плотная, болезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера положительный. Шумы кишечной перистальтики выслушиваются, не усилены. Шума плеска нет. В параумбиликальной области имеется округлое, невправимое, безболезненное грыжевое выпячивание белой линии живота, размерами 5 х 6 см, без признаков воспаления. Газы отходят. Мочеиспускание затруднено, учащено, безболезненно. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Per rectum: без особенностей. Данные лабораторного исследования: лейкоциты крови 20,8 тыс./мл; СОЭ 33 мм/мин; биллирубин крови 36 ммоль/л (связ. 24, своб. 12). Диастаза мочи 8 ед. Обзорная рентгенография брюшной полости: свободного газа, уровней жидкости не определяется. Диагноз: острый холецистит, механическая желтуха, невправимая грыжа белой линии живота. Терапевт: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз с нарушением проводимости и ритма; ХНЗЛ, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, дыхательная недостаточность II ст.

Начатая консервативная инфузионная, спазмолитическая, антибактериальная терапия заметного эффекта не дала. При УЗИ печени и желчного пузыря от 22/II-94 г. : эхоструктура печени нормальная, желчный пузырь 81 х 31 мм, стенки утолщены до 0,5 см, имеет крупнодисперсное содержимое. Учитывая неэффективность проводимых консервативных мероприятий, наличие механической желтухи, тяжесть состояния больного, возраст больного, а также тяжелую сопутствующую патологию, 22/II-91 г. выполнена лапароскопия с наложением лапароскопической холецистостомы: при осмотре в брюшной полости выпота нет, желчный пузырь увеличен, напряжен, резко инфильтрирован, гиперемирован, с наложением фибрина. В других отделах брюшной полости без видимых изменений. На металлический проводник длиной 40 см, толщиной 2 мм надета дренажная силиконовая трубка диаметром 1,0 см и длиной 25 см. На дистальный конец трубки предварительно нанесено два перфорационных отверстия и она перевязана шелковой лигатурой с выведением концов лигатуры через просвет трубки. Трубка растянута и фиксирована на проводнике специальным зажимом. Под контролем лапароскопа в проекции желчного пузыря через переднюю брюшную стенку проведен манипуляционный троакар наружным диаметром 0,5 см и внутренним диаметром 0,4 см. Последний введен через ткань печени в полость желчного пузыря. После извлечения стилета троакара выделилось около 100,0 мл темной желчи. Через гильзу троакара в полость желчного пузыря свободно проведен проводник с растянутой и фиксированной на нем дренажной трубкой. Гильза троакара извлечена с перехватом натянутой на проводнике трубки вторым зажимом. После снятия второго зажима дренажная трубка расправилась и самофиксировалась в нанесенном пункционном канале. Из просвета трубки удален проводник и она дополнительно фиксирована к коже и в просвете желчного пузыря путем подтягивания и сгибания дистального конца трубки за предварительно наложенные на него шелковые лигатуры. Контроль гемо- и холестаза. К месту операции подведен страховочный дренаж. Послеоперационный диагноз: острый флегмонозный холецистит, механическая желтуха. Послеоперационный период осложнился полисегментарной пневмонией в нижней доле правого легкого. В результате проводимой дезинтоксикационной, антибактериальной терапии состояние больного постепенно нормализовалось, пневмония купирована. По дренажу из желчного пузыря за время наблюдения поступало до 100,0-200,0 мл светлого, мутного зеленоватого отделяемого. Желтуха спала на 5-е сутки. При фистулографии от 5/III-91 г. : контрастное вещество наполняет желчный пузырь, в холедох не поступает. 13/III-91 г. дренаж удален, свищевой канал закрылся на следующий день. 15/III-91 г. больной выписан в удовлетворительном состоянии для амбулаторного наблюдения.

Приведенный пример показывает, что выполнение лапароскопической холецистостомии по заявляемому способу позволило добиться быстрого купирования желтухи и острых воспалительных явлений в желчном пузыре, избежать необходимого в таких случаях обширного оперативного вмешательства на желчном пузыре, связанного со значительным операционным риском.

По заявляемому способу было прооперировано 7 больных, по традиционному способу — 14 больных.

Преимущества предлагаемого способа — наружного дренирования желчного пузыря по сравнению с прототипом заключается в более надежной герметизации пункционного канала в печеночной ткани и фиксирования трубки в просвете желчного пузыря, а также в улучшении оттока желчи через широкий просвет дренажной трубки.

Преимущества предлагаемого способа наружного дренирования желчного пузыря по сравнению с обычной пункционной лапароскопической холецистостомией отражена в таблице.

СПОСОБ НАРУЖНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, заключающийся в транспеченочном проведении дренажной трубки через гильзу манипуляционного троакара под контролем лапароскопа, отличающийся тем, что предварительно подбирают дренажную трубку с наружным диаметром, превышающим наружный диаметр гильзы троакара, которую растягивают на проводнике до уменьшения ее наружного диаметра до величины, меньшей внутреннего диаметра гильзы троакара, а после введения трубки и удаления гильзы троакара и проводника обтурируют пункционный канал за счет возвращения трубкой первоначальной формы.

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7

Хирургическое лечение острого холецистита

Основными при неосложнённом остром холецистите выделяют операции холецистэктомии и холецистостомии. При сопутствующем поражении внепечёночных жёлчных протоков (камни, стриктура) холецистэктомию сочетают с вмешательством на общем жёлчном протоке и большом дуоденальном сосочке.

Холецистэктомия — радикальная операция, способствующая полному выздоровлению. Её выполняют открытым способом с использованием традиционных доступов либо минилапаротомного доступа или с помощью видеолапароскопической техники. Выбор способа удаления жёлчного пузыря зависит от состояния пациента, срока заболевания, тяжести и распространённости воспалительного процесса в брюшной полости.

При операции холецистэктомии открытым способом положение больного на операционном столе стандартное — на спине, с поднятым валиком, нижний край которого расположен на уровне мечевидного отростка. Открытую холецистэктомию проводят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову), трансректального или верхнесрединного разреза. Оптимальны разрезы в правом подреберье, обеспечивающие широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным протокам и двенадцатиперстной кишке. Однако они чаще дают раневые осложнения и более травматичны. При этих доступах удлиняется послеоперационная реабилитация и срок нетрудоспособности. Верхнесрединный лапаротомный разрез следует предпочесть в случаях неясного диагноза и при осложнении острого холецистита распространённым перитонитом.

При деструктивном холецистите в большинстве случаев к жёлчному пузырю бывают подпаяны желудок и большой сальник, а иногда поперечная ободочная кишка. При рыхлом воспалительном инфильтрате эти органы можно разделить тупым путём, обнажить жёлчный пузырь на всём его протяжении до печёночно- двенадцатиперстной связки, которая вследствие воспалительной инфильтрации утолщена и в ней плохо различимы гепатикохоледох и печёночная артерия. После этого пунктируют жёлчный пузырь в области дна и эвакуируют из него экссудат.

Удаление жёлчного пузыря выполняют либо от шейки, либо от дна. Холецистэктомия от шейки имеет явные преимущества: первоначально выделяют пузырный проток и пузырную артерию, их пересекают и перевязывают (рис. 44-3).

Рис. 44-3. Холецистэктомия от шейки: а — выделены пузырный проток и артерия; б — пузырная артерия и проток пересечены и перевязаны; в — жёлчный пузырь выделяют из ложа в печени.

Разобщение жёлчного пузыря с жёлчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделение жёлчного пузыря из ложа печени. Чтобы приступить к этому этапу операции, в области шейки пузыря накладывают зажим Люэра и подтягивают его вверх. После этого ножницами надсекают брюшину в области шейки жёлчного пузыря и тупым путём сдвигают её к печёночно-двенадцатиперстной связке. Этот приём позволяет выделить пузырный проток до впадения в общий жёлчный проток и пузырную артерию, затем, убедившись в том, что эти три анатомических элемента образуют треугольник Кало, приступают к их лигированию. Для перевязки культи пузырной артерии используют нерассасывающуюся нить (шёлк, капрон и др.); надёжной герметичности культи пузырного протока, длина которой не должна превышать 1 см, достигают двойной перевязкой (рассасывающейся нитью), причём один раз с прошиванием. Завершив этот этап операции, приступают к выделению жёлчного пузыря из ложа печени ретроградным или антеградным путём, при этом следует использовать электрокоагулятор для коагуляции сосудов. При хорошем гемостазе ушивание ложа пузыря в печени не требуется.

К холецистэктомии от дна прибегают в случае определения плотного воспалительного инфильтрата в области шейки жёлчного пузыря и печёночно- двенадцатиперстной связки, затрудняющего идентификацию важных анатомических элементов этой зоны. Выделение жёлчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии и их топографо-анатомическом отношении к элементам печёночно-двенадцатиперстной связки (рис. 44-4).

Рис. 44-4. Холецистэктомия от дна: субсерозное выделение жёлчного пузыря.

В особо сложных ситуациях после вскрытия жёлчного пузыря в области дна и эвакуации гнойного содержимого хирург может ввести в полость пузыря палец и по нему проводить мобилизацию органа.

Удаление жёлчного пузыря из мини-доступа при остром холецистите выполняют в тех случаях, когда ещё не сформировался плотный воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве, обычно при длительности заболевания не более 72 ч. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов печёночно-двенадцатиперстной связки, целесообразен переход на широкую лапаротомию. От применения мини-доступа необходимо воздержаться при осложнённых формах острого холецистита: распространённом перитоните, механической желтухе и гнойном холангите, когда требуется широкая лапаротомия для адекватного вмешательства на жёлчных протоках и проведения полноценной санации брюшной полости. Этому методу холецистэктомии следует отдавать предпочтение при сроке заболевания не более 48-72 ч.

Эндоскопический метод удаления жёлчного пузыря при остром воспалении следует применять при сроке заболевания 48-72 ч. При большем сроке заболевания лапароскопическая операция часто нецелесообразна в связи с развитием плотного воспалительного инфильтрата в околопузырной зоне. Затруднения ориентации в условиях воспалительного инфильтрата не только затягивают выполнение операции, но и повышают риск травмы жизненно важных органов (пересечение общего жёлчного протока и печёночной артерии, коагуляционная травма жёлчных протоков, двенадцатиперстной кишки и др.).

Противопоказанием к применению лапароскопической холецистэктомии следует считать острый холецистит осложнённого течения, а также выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, ожирение IV степени, поздние сроки беременности.

Относительными противопоказаниями — утолщение стенки жёлчного пузыря до 8 мм и более. При толстой стенке невозможно наложить зажим на дно жёлчного пузыря, приподнять печень в краниальном направлении и создать доступ к печёночно-двенадцатиперстной связке и шейке жёлчного пузыря. При обнаружении плотного воспалительного инфильтрата в области шейки жёлчного пузыря и ворот печени, создающего высокий риск повреждения близлежащих анатомических структур, а также в случае возникновения интраоперационных осложнений (кровотечения из пузырной артерии, перфорации полого органа и др.) необходимо прекратить эндоскопические манипуляции и перейти (конверсия) к традиционной открытой холецистэктомии. Частота конверсии при остром холецистите достигает 20%. Сократить число конверсии и снизить риск ятрогенных послеоперационных повреждений позволяют определение точных сроков заболевания, правильная ультразвуковая оценка толщины стенки жёлчного пузыря и степени воспалительной инфильтрации в подпечёночном пространстве. Успех лапароскопической операции во многом зависит от адекватного анестезиологического пособия, обеспечивающего хорошую мышечную релаксацию, должный уровень анальгезии, отсутствие активных движений диафрагмы и перистальтики кишечника. Недооценка этих условий затрудняет визуальный контроль в зоне оперативного вмешательства и может стать причиной тяжёлых ятрогенных повреждений органов брюшной полости. Воспалительные изменения самого жёлчного пузыря и печёночно-двенадцатиперстной связки требуют применения особых принципов и специальных приёмов. При обнаружении рыхлого инфильтрата следует проводить разделение его тупым путём, используя для этого манипуляционные зажимы и специальный эндоскопический тупфер. Напряжённость жёлчного пузыря и ригидность его стенки не позволяют использовать зажим для фиксации дна и свободного манипулирования воспалённым органом. Чтобы эти манипуляции стали выполнимы, необходимо провести пункцию жёлчного пузыря в области дна и аспирировать его содержимое. Для захвата плотных воспалённых стенок пузыря целесообразно применить грубые зажимы, бранши которых имеют зубцы. Препарирование тканей в области шейки жёлчного пузыря в целях выделения пузырной артерии и пузырного протока необходимо проводить тупым путём, используя для этого диссектор. Рассечение брюшины выполняют строго над шейкой жёлчного пузыря и постепенно переходят к препарированию тканей над пузырным протоком. Диссекцию элементов шейки жёлчного пузыря следует начинать с латеральной стороны в зоне расположения пузырного протока. После выделения пузырного протока на максимальном протяжении переходят к препарированию тканей с медиальной стороны и выделяют пузырную артерию. Убедившись в анатомических соотношениях элементов треугольника Кало, приступают к клипированию пузырного протока обычно стандартными средними клипсами, при этом на остающуюся часть протока (культю) накладывают две клипсы на расстоянии 2-4 мм друг от друга. При широком пузырном протоке необходимо использовать большие клипсы (10-15 мм). Пузырную артерию клипируют также, причём целесообразно наложить 2 клипсы и на остающуюся её часть. Извлечение воспалённого жёлчного пузыря из брюшной полости проводят через эпигастральный доступ. При большом объёме его из-за утолщённых стенок и крупном камне прибегают к инструментальному расширению эпигастральной раны. Извлечение жёлчного пузыря из брюшной полости предпочтительно проводить в контейнере, чтобы избежать инфицирования тканей брюшной стенки. Лапароскопическую операцию завершают промыванием подпечёночного пространства и установкой дренажа. Лапароскопическая холецистэктомия — малотравматичная и эффективная операция, выполнение которой нередко затруднено из-за образования инфильтрата в подпечёночном пространстве и чревато развитием ятрогенных повреждений органов брюшной полости. В связи с этим эту операцию должен выполнять квалифицированный хирург с опытом открытых операций на жёлчном пузыре и жёлчных протоках, в совершенстве освоивший плановую лапароскопическую холецистэктомию.

Высокая эффективность холецистостомии в купировании воспаления жёлчного пузыря способствует широкому применению метода. Благодаря разработке новых методик создания холецистостомы, основанных на использовании современных технологий, резко снизилась летальность при этом заболевании. Несмотря на паллиативный характер операции, её следует считать стандартом хирургического лечения больных, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми соматическими заболеваниями. Патогенетическим обоснованием целесообразности выполнения холецистостомии служат снятие внутрипузырной гипертензии и отведение наружу инфицированной жёлчи, что устраняет нарушения кровотока в стенке жёлчного пузыря, предотвращая тем самым прогрессирование в нём деструктивных изменений.

Холецистостомию выполняют путём чрескожного дренирования жёлчного пузыря под ультразвуковым контролем, лапароскопическим способом или путём открытой лапаротомии. Во всех случаях применяют местное обезболивание при обязательном участии анестезиолога. Наиболее щадящий способ — пункция и последующее дренирование жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под контролем УЗИ. В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять санацию. Для применения этого способа необходим акустический доступ к жёлчному пузырю и толщина паренхимы печени в зоне пункции не менее 20 мм. Воздерживаются от применения этого метода при распространённом перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в случае заполнения всей его полости камнями («фарфоровый» пузырь).

С первых суток дренирования жёлчного пузыря ежедневно проводят промывание его полости растворами антисептиков. Показателями стихания воспаления в жёлчном пузыре служат выделение по дренажу прозрачной жёлчи без хлопьев фибрина, нормализация температуры тела и уровня лейкоцитов в анализе крови. К удалению дренажа из полости пузыря прибегают на 10-11-й день и только после проведения фистулохолецистографии, позволяющей оценить проходимость пузырного протока и гепатикохоледоха. При чрескожном способе холицистостомии, выполненной под контролем УЗИ, возможно возникновение таких осложнений, как перфорация жёлчного пузыря, кровотечение из пункционного канала печени и выпадение дренажа из полости пузыря.

Лапароскопическую холицистостомию выполняют под контролем видеоэндоскопии после визуальной оценки характера воспалительного процесса в брюшной полости и при условии свободного от сращений с соседними органами дна жёлчного пузыря. Из многочисленных модификаций этого способа (по Прудкову, введение катетер-баллона Померанцева-Фолея и др.) широкое применение получил метод прямой пункции жёлчного пузыря катетер-троакаром Ингрема. После удаления стилета из катетера и содержимого жёлчного пузыря раздувают баллон и подтягивают дно пузыря к передней брюшной стенке, если это выполнить невозможно, то ограничиваются формированием холицистостомы «на протяжении».

Одним из преимуществ лапароскопической холицистостомии считается возможность выполнения эндоскопической санации жёлчного пузыря через сформированный канал брюшной стенки с удалением камней из полости, их дроблением различными способами и последующим извлечением, что следует рассматривать как эффективную меру профилактики рецидива заболевания. Однако в связи с необходимостью создания пневмоперетонеума, что крайне нежелательно для больных с тяжёлыми соматическими заболеваниями, к применению метода лапароскопической холицистостомии стали прибегать редко.

Открытую холицистостомию выполняют под местным обезболиванием из небольшого лапаротомного разреза в правом подреберье (рис. 44-5).

Рис. 44-5. Открытая холецистостомия: а — «вплотную»; б — «на протяжении».

Для формирования холицистостомы предварительно в области дна жёлчного пузыря накладывают кисетный шов диаметром 1,0-1,5 см, скальпелем прокалывают его стенку и отсасывают содержимое вместе с камнями. Затем в полость жёлчного пузыря вводят катетер-баллон Померанцева-Фолея, затягивают кисетный шов и раздувают баллон. При «контактном» способе формирования холицистостомии подшивают дно жёлчного пузыря к париетальной брюшине, а в случае невозможности подтянуть жёлчный пузырь к брюшной стенке создают стому «на протяжении» и подводят к нему отграничивающие тампоны. При открытой холицистостомии формируется относительно широкий раневой канал, используя который можно активно санировать жёлчный пузырь с удалением всех камней, восстанавливая при этом проходимость его шейки и пузырного протока. Это очень важно для профилактики рецидивов заболевания. Данный способ создания холицистостомы является самым травматичным в связи с разрезом брюшной стенки. При выборе способа холицистостомии предпочтение следует отдавать чрескож- ному способу под контролем УЗИ как наиболее щадящему и малотравматичному, а в случае невозможности его применения целесообразно прибегнуть к открытой холицистостомии. При наружном дренировании жёлчного пузыря купирование воспалительного процесса и его клинических признаков происходит через 8-10 сут. Дальнейшая лечебная тактика зависит от тяжести состояния больного и степени операционно-анастезиологического риска. Если он крайне высок, холицистостомия становится основным и окончательным методом лечения. При улучшении общего состояния пациента и снижения риска хирургического вмешательства выполняют холецистэктомию с использованием малоинвазивных технологий. Двухэтапное лечение подобных больных способствует значительному снижению летальности.

Наружное дренирование жёлчных протоков выполняют при осложнении заболевания гнойном холангитом и образовании в жёлчных протоках жёлчной «замазки». Дренирование проводят Т-образным дренажом по Керу или дренажом-сифоном по Вишневскому (рис. 44-6), как завершающий этап холедохотомии: холедохолитомии, трансдуоденальной папилосфинктеротомии.

Рис. 44-6. Способы наружного дренирования холедоха: а — по Керу; б — по А.В. Вишневскому.

Эти дренажи при гнойном холангите используют для отведения инфицированной жёлчи наружу и санации жёлчных протоков путём промывания их растворами антисептиков. Дренирование по Вишневскому нередко осложняется подтеканием жёлчи мимо дренажа и спонтанным его выпадением из протока, что приводит к развитию жёлчного перитонита или подпечёночного абсцесса. Надёжен и эффективен эластичный (силиконовый) дренаж Кера, его достаточно просто установить в жёлчном протоке и фиксировать путём ушивания холедохотомического отверстия до вертикальной бранши. Дренаж выводят наружу через рану брюшной стенки или через контрапертуру, дополнительно фиксируя его кожным швом. Следует отдавать предпочтение именно такому способу дренирования, так как дренаж долго может находиться в жёлчном протоке и при этом редко возникают абдоминальные осложнения. Воспалительные явления в жёлчных протоках при гнойном холангите обычно стихают на 9-11-е сутки после операции. Об этом свидетельствует выделение по дренажу чистой и прозрачной жёлчи, отсутствие роста микрофлоры при посеве жёлчи, а также нормальная проходимость терминального отдела общего жёлчного протока, подтверждённая послеоперационной фистулохолангиографией.

Операции на жёлчном пузыре и жёлчных протоках заканчивают установкой в подпечёночном пространстве контрольного дренажа (по С.И. Спасокукоцкому). Дренаж в брюшной полости необходим для оттока жёлчи и крови, подтекающих из ложа пузыря. В случае интенсивного крово- и желче-истечения дренаж позволяет вовремя диагностировать несостоятельность лигатур культи пузырной артерии или протока. Силиконовый дренаж диаметром 6-8 мм и боковыми отверстиями на конце устанавливают в подпечёночном пространстве у входа в сальниковую сумку и выводят наружу через контрапертуру. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3-й день. В случаях вмешательства на жёлчных протоках с завершением холедохотомии наружным или внутренним дренированием, дренаж Спасокукоцкого удаляют на 7-8-й день после операции.

Тампоны в брюшную полость при остром холецистите вводят исключительно редко. Такая необходимость возникает при осложнении заболевания подпечёночным абсцессом или невозможности достигнуть надёжного гемостаза в ложе пузыря. При абсцессе тампоны подтягивают на 5-й день и удаляют на 9-й, гемостатический тампон извлекают на 4-5-й день после операции.

В послеоперационном периоде продолжают интенсивное лечение, направленное на коррекцию метаболических нарушений и профилактику послеоперационных осложнений. Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода составляет инфузионное лечение, при котором применяются коллоидные и кристаллоидные растворы, калия хлорид и аминокислоты. Лечение с объёмом инфузии 2,0-2,5 л жидкости в сутки необходимо проводить в течение 3-4 дней. Начатое на операционном столе введение антимикробных препаратов необходимо продолжать после операции в течение 5-7 дней в целях профилактики гнойных осложнений в ране и брюшной полости. После операции необходим контроль отделяемого по дренажу Спасокукоцкого и строгий учёт объёма отделяемой жёлчи по дренажу общего жёлчного протока. Важно своевременное проведение УЗИ при подозрении на формирующийся абсцесс или жидкостное образование в подпечёночном пространстве. При значительном скоплении жидкости проводят чрескожную пункцию и эвакуацию содержимого под контролем УЗИ. У пациентов пожилого и старческого возраста принимают меры по профилактике флеботромбозов в системе нижней полой вены и тромбоэмболических осложнений, нередко приводящих к летальному исходу: с первых суток после операции активизируют больного, проводят лечебную гимнастику, бинтуют нижние конечности эластичными бинтами. По показаниям назначают профилактические дозы антикоагулянтов, предпочтительно низкомолекулярных гепаринов. Проведение в пред- и послеоперационном периоде рационального и адекватного многокомпонентного лечения играет важную роль в благоприятных исходах операций при остром холецистите и его осложнениях.

Ориентировочные сроки нетрудоспособности после экстренной холецистэктомии — 2-3 нед.

Прогноз при остром холецистите достаточно благоприятный, летальность ниже 2%. Чаще всего она связана с преклонным возрастом и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. В связи с этим важны своевременное выявление и лечение ЖКБ — основной причиной развития холецистита.

Источник: http://www.belinfomed.com/zhelchnyj-puzyr/drenirovanie-zhelchnogo-puzyrya.html

Скажем сразу – никакая трубка в желчном пузыре не ставится. Она правильно называется дренаж, устанавливается в желчевыводящих протоках и необходима для улучшения желчеоттока (например, после удаления желчного пузыря, которое называется холецистэктомия).

Сужение желчных протоков (стриктура) может быть спровоцировано злокачественными новообразованиями и серьезными патологиями билиарной системы, в которую входят печень и желчный пузырь, которые приводят к возникновению механической желтухи. Для этой патологии характерно значительное повышение уровня билирубина и общая интоксикация всего организма. В таких случаях единственное эффективное решение этой проблемы заключается в установке дренажа (процедура дренирования), позволяющего улучшить желчеотток и устранить такую патологию, как желтуха механического типа.

Дренирование позволяет очистить желчевыводящие протоки и восстановить их нормальную работоспособность (особенно – после удаления желчного пузыря).

В чем суть процедуры дренирования?

Суть этой процедуры заключается в инвазивном создании прохода между кишкой и желчным протоком. Соединение двух пустотелых органов между собой называется анастомоз. На начальном этапе этой процедуры пациенту посредством капельницы вводятся седативные и анальгетические лекарственные средства, хотя в некоторых случаях возможно применение и общего наркоза. В процессе такого оперативного вмешательства состояние сердечно-сосудистой системы и уровень артериального давления медперсонал должен четко и тщательно контролировать.

Саму возможность проведения такого вмешательства дает наличие современного рентгеновского оборудования и современных аппаратов УЗИ. Например, в особо тяжелых случаях (таких, как неоперабельный рак органов пищеварительной системы) дренирование позволяет продлить время жизни больного на срок от полугода до полутора лет.

В каких случаях необходима установка такого дренажа?

Желчевыводящие пути представляют собой особую систему каналов, основная задача которых – отвод вырабатываемой печенью желчи в пищеварительную систему (точнее, в двенадцатиперстную кишку). Главными факторами, приводящими к нарушению нормальной работы этой канальной системы, являются различные патологии билиарной системы (печени и желчного пузыря), хотя стриктуры могут вызывать и болезни других внутренних органов.

Главными патологиями, при которых применяется такое дренирование, являются:

  • наличие в желчном пузыре и в его протоках конкрементов (камней). Эта патология носит название желчнокаменной болезни. Основа группы риска – пациенты, обладающие лишним весом. Главный фактор, приводящий к камнеобразованию – это застой желчи в желчном пузыре, который приводит к нарушению нормального процесса обмена веществ. Основу таких конкрементов составляют выпадающие в осадок компоненты желчи, такие, как холестерин, билирубин и другие. Опасность этой патологии заключается в том, что зачастую процесс формирования камней в течение долгого времени протекает бессимптомно, дискомфорта больному не доставляет, и проявляет себя лишь на поздних стадиях развития заболевания. В ряде других случаев камни закупоривают желчные протоки и повреждают их стенки. Начавшееся воспаление проявляет себя острой и резкой болью, называемой печеночной коликой. Боли локализуются в области правого подреберья и могут иррадировать в спину и под лопатку. В некоторых случаях такой патологический процесс сопровождается повышением температуры, приступами тошноты и рвотой. В таких случаях решение такой проблемы возможно только после удаления желчного пузыря;
  • также сужение желчевыводящих путей провоцируют различные серьезные заболевания (такие, как злокачественные опухоли). Остановить возникающую на их фоне механическую желтуху возможно как раз при помощи установки специального дренажа для нормализации процесса желчеоттока.

Способы удаления желчного пузыря

Разновидности дренирования

В зависимости от вида заболевания, характера его течения и возможностей медицинского учреждения в плане использования хирургических методик, дренирование желчевыводящих путей может быть следующего типа:

  • наружный тип установки дренажа в желчный проток. При таком способе отток желчи происходит в специальный внешний приемник. Самым главным недостатком такого дренирования является необходимость обратного введения части поступающей в приемник желчи в организм больного, чтобы восполнить дефицит жизненно важных и нужных для его организма полезных веществ, содержащихся в этом печеночном секрете;
  • наружно-внутренний дренаж желчных протоков. Этот метод подразумевает разделение оттока желчи на два пути: большую часть этого фермента пускают в двенадцатиперстную кишку посредством проксимального канала, а меньшая часть желчи поступает во внешний приемник. Основное достоинство этого способа – возможность четкого контроля проходимости желчевыводящих путей;
  • внутренний дренаж. Для проведения такой процедуры необходимо эндопротезирование. Такая методика применяется в основном в процессе паллиативной терапии при неоперабельных стадиях злокачественных новообразований.

Наружный способ дренирования

Для установки такого дренажа убирается катетер и посредством проводника вводится дренажная трубка. Снаружи она фиксируется, а затем к ней присоединяется желчеприемник.

Если нормальное функционирование желчевыводящих протоков нарушено (к примеру, как результат воздействия злокачественных новообразований) ожидаемым результатом дренирования является улучшение общего состояния больного до операции, а также снижение вероятности появления после операции таких заболеваний почек, как почечная недостаточность.

Однако при таком методе установки дренажа были зафиксированы достаточно частые случаи осложнений, главными из которых были обезвоживание, сепсис, потеря электролитов и смещение дренажной трубки. Выборочные исследования показали, что дооперационный дренаж, проведенный таким способом, связанный с нарушениями нормального функционирования желчевыводящих путей на величину риска летального исхода, а также на улучшение реабилитации пациента после операции, никак не влияет.

В связи с этим, в настоящее время чаще применяются отработанные методики чрескожного и эндоскопического протезирования, подразумевающие создание билиодигестивного анастомоза с помощью оперативного вмешательства. Это позволяет исключить длительное дренирование желчных путей. Помимо этого, эти методики позволяют избежать как психологического, так и физиологического дискомфорта со стороны пациента.

Наружно-внутренний дренаж

Такая методика подразумевает такую установку желчеотводящего катетера, при которой задействуется проводник, который прокладывается сквозь стриктуру и проходит либо в общий желчный проток (его дигистальную часть), либо сразу в пищеварительный тракт. В области возникновения стриктуры устанавливается специальный катетер, чьи отверстия располагаются как выше, так и ниже сужения.

Желчь при такой схеме дренирования может поступать как в пищеварительную систему, так и в желчеприемник (если катетер выводится наружу). Наружный дренаж продолжается несколько суток с целью подготовить пациента к процедуре эндопротезирования. Такую методику, как правило, применяют для тех случаев, при которых желчевыводящие пути продолжительное время находились в декомпрессии. Дренажная трубка при этом остается вне зависимости от того, находится она в открытом состоянии или в закрытом.

Чрескожное эндопротезирование

Эта методика подразумевает, что после проведения чрескожной чреспеченочной холангиографии и установки катетера в общий желчный проток (в месте его сужения) посредством проводника ставится эндопротез, при помощи которого и обеспечивается нормальный процесс оттока желчи в систему пищеварения.

Как правило, после операции эндопротезирования трубку дренажа не удаляю в течение первых суток (возможно – первых двух суток). Это делается для того, чтобы создать искусственное декомпрессионное изменение желчевыводящих путей, а также для обеспечения контроля с помощью процедуры холангиографии. Если результаты на данном этапе являются положительными – дренажная трубка убирается.

Современный опыт эндопротезирования дает возможность применять различные полимерные материалы (например, полиэтилен). Кроме того, существуют методики применения металлических эндопротезов (к примеру, производимых компаниями Wallstent и Gianturco). Проведенное тестирование таких эндопротезов показало значительное увеличения срока их службы по сравнению с полимерными.

Показания к проведению дренирования и противопоказания

После операции медицинский персонал стационара постоянно контролирует общее состояние организма пациента, а также количество выходящей из организма желчи. На этом этапе пациенту рекомендовано употребление большого количества жидкости.

Как и у любой другой хирургической операции, у дренирования желчных протоков есть как свои показания, так и свои противопоказания.

К основным симптомам, клиническая картина которых обуславливает необходимость проведения такого вмешательства, относятся:

  • грубые ткани образовавшейся в протоке стриктуры;
  • холангит на фоне гнойного воспалительного процесса;
  • острая форма панкреатита;
  • неудовлетворительный результат, полученный после операции билиарного тракта;
  • наличие повреждений холедоха;
  • камни, вбитые в желчный проток;
  • наличие каких-либо опухолевых образований.

Основными требованиями к процедуре дренирования являются:

  • наличие изменений проточной гипертензии;
  • обязательное проведение интраоперационной холангиографии;
  • постоянный контроль восстановительного процесса нормального оттока желчи в пищеварительный тракт (в двенадцатиперстную кишку).

Такая процедура противопоказана пациентам в следующих случаях:

  • если пациент болен желтухой;
  • поздние сроки беременности;
  • излишняя масса тела пациента;
  • наличие нарушений в работе его дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Необходимость такой процедуры при различных патологиях желчевыводящей системы и после удаления желчного пузыря определяет врач на основании общей клинической картины и наличия противопоказаний.

Источник: http://puzyrzhelchnyj.ru/obshhie-svedeniya/trubka-v-zhelchnom-puzyre.html

Причины механической желтухи

Дренирование желчных протоков становится необходимой процедурой при повышении билирубина в крови. Последнее вызывает механическую желтуху. Механическая желтуха возникает при нарушении оттока желчи по желчным протокам печени. Основными симптомами механической желтухи является окрашивание кожи, склер и видимых слизистых в желтый цвет, возникающее в результате гипербилирубинемии.

Причины механической желтухи:

  • Камни в желчных протоках и желчном пузыре
  • Сужение желчных протоков
  • Доброкачественное опухолевое образование поджелудочной железы
  • Хронический панкреатит (воспаление поджелудочной железы)
  • Отек поджелудочной железы
  • Острый панкреатит
  • Опухоли желчных протоков и печени. Такие новообразования могут нарушать отток желчи, оказывая внешнее давление на желчные протоки.
  • Метастазы в печень

Повышение уровня билирубина вызывает такие симптомы, как нестерпимый зуд и интоксикация. Это без лечения может привести даже к смерти больного. Развитие механической желтухи делает невозможным проведение химиотерапии и радиотерапии. В желчные протоки при необходимости устанавливаются стенты и дренажные трубки.

В каких случаях необходим дренаж желчных протоков

Желчные протоки представляют собой систему каналов, которые предназначены для отвода желчи из желчного пузыря и печени в двенадцатиперстную кишку. Желчные пути подвержены различным болезням, познакомимся с самыми распространенными из них:

Желчнокаменная болезнь. Характерна для желчного пузыря и желчных протоков. Заболеванию более всего подвержены люди, склонные к полноте. В желчных протоках и пузыре образуются камни вследствие застоя желчи и нарушения обмена некоторых веществ. Состав камней включает в себя смесь желчных кислот, холестерина, билирубина и других элементов. Нередко камни в желчных протоках не доставляют ощутимого дискомфорта больному, отчего их носительство может исчисляться годами и даже десятилетиями. В других случаях камень закупоривает желчные пути, повреждает их стенки, что ведет к воспалительному процессу в желчных протоках, который сопровождается печеночной коликой. Больной жалуется на боль в правом подреберье, отдающую в спину. Нередко это состояние сопровождается рвотой, тошнотой, повышением температуры.

Злокачественные опухоли и некоторые другие тяжелые заболевания вызывают сужение желчных протоков. Следствием является механическая желтуха, а также интоксикация организма. Происходит повышение билирубина. Единственным эффективным способом устранить желтуху в таких условиях является обеспечение искусственного оттока желчи.

Виды дренирования желчных протоков

Виды дренирования желчных путей:

  • Наружное(вся желчь отводится только наружу)
  • Наружно-внутреннее (дренаж ставится таким образом, что желчь эвакуируется наружу и в кишку)
  • Внутреннее (установка эндопротезов — стентирование желчных протоков)

Преимущество первых двух способов дренирования – возможность контроля за поступающей желчью. Необходимо периодически проводить анализ желчи. Это позволяет вовремя обнаружить в желчи гной, микролиты или кровь. В этом случае нужно принять своевременные меры по устранению проблемы. Протоки можно промыть антисептическими растворами через наружный дренаж.

Наружновнутреннее дренирование желчных протоков называется холангиостомией. Это исследование проводится с использованием различных методик. Доктор подбирает подходящую технику индивидуально.

Дренирование желчных протоков позволяет справиться с самим симптомом, но снижает качество жизни пациента – дренаж постоянно раздражает брюшную стенку, требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, а также развития инфекционных осложнений в месте стояния.

Относительно недавно было предложено завершать дренирование желчных протоков стентированием. Суть стентирования желчных протоков заключается в установке в зону сдавления желчного протока специального (чаще металлического) эндопротеза – стента, который поддерживает желчный проток в открытом состоянии за счет большой радиальной жесткости. При этом дренажную трубку можно удалить совсем, отток желчи будет осуществляться в нормальном направлении по стенту, а точнее по желчному протоку, восстановленному при помощи стента.

Как проводится дренирование желчного пузыря

Дренирование желчного пузыря и протоков представляет собой отведение желчи при помощи дренажа. Существует несколько методик дренирования, заключающиеся в чрескожном и наружном способах.

При наружном дренировании выводится вся желчь из организма, при наружно-внутреннем – только часть. При гнойном холангите показан чрескожный метод, благодаря которому можно ввести антисептики и антибактериальные препараты. К процедуре требуется специальная подготовка. Пациент должен пройти следующие исследования: УЗИ, анализ крови, рентген.

Процесс дренирования желчного пузыря:

  • Вводят местную анестезию
  • Заполняют протоки контрастной жидкостью
  • Размещают проволочный проводник и проводят его к месту сужения
  • Расширяют отверстие бужами
  • Вводят катетер через пузырный проток
  • Фиксируют дренаж к коже
  • Промывают пути стерильными растворами суспензии или физиологическим раствором.

Показания и противопоказания к дренированию желчных путей

После операции врач-хирург и врач-гастроэнтеролог следят за тем, как чувствует себя пациент, какое количество желчи выводится из его организма. Больному могут посоветовать пить большое количество жидкости. К дренированию желчных путей существуют показания и противопоказания. Показания связаны с наличием обратимых препятствий для оттока вещества. Симптомы, при которых назначается вмешательство:

  • Грубые стриктуры
  • Гнойный холангит
  • Острый панкреатит
  • Неудовлетворительные результаты после операции на билиарном тракте
  • Повреждения холедоха
  • Вколоченные камни
  • Опухоль

Показания к проведению дренирования желчных путей:

  • Декомпрессия на фоне внутрипротоковой гипертензии
  • Интраоперационная холангиография
  • Контроль за динамикой восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку

Противопоказания к проведению дренирования желчных путей:

  • Желтуха
  • Большой срок беременности
  • Ожирение
  • Нарушения работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем

Дренирование желчного пузыря может спровоцировать осложнения в виде Инфицирование, Кровотечение, Неполное изъятие желчи

Записаться в Онкологическую больницу «Европейская клиника»:

  • по телефону: +7(925)191-50-55
  • заполнить: ЗАПРОС В КЛИНИКУ
  • по электронной почте: oncoclinic@rusmedserv.com
  • адрес клиники: г. Москва, ул. Духовской пер., 22б

Химиотерапия в Онкологической больнице
Методы химиотерапии
Порт-системы для химиотерапии
Протоколы химиотерапии
Препараты химиотерапии
Таргетная терапия рака
Порядок проведения химиотерапии
Преимущества проведения химиотерапии в Онкологической больнице
Внутрибрюшинная химиотерапия
Химиоэмболизация
Лапароцентез
Плевроцентез
Радиочастотная аблация при лечении рака
Фотодинамическая терапия
Трансфузиология
Плазмаферез
Биопсия
Имплантация кава-фильтров
Эндоваскулярная хирургия в онкологии
Дренирование желчных протоков
Обезболивание в онкологии
Нефростомия
Колостомия
Трахеостомия
Гемодиализ
Непроходимость кишечника
Метастазы
Лимфома
Лимфома Ходжкина
Лимфогранулематоз — болезнь Ходжкина
Неходжкинские лимфомы
Плеврит
Лечение плеврита
Рак плевры
Рак легких
Лечение рака легких
Рак молочной железы
Симптомы рака молочных желез
Признаки рака молочной железы
Виды рака молочной железы
Лечение рака молочной железы
Стадии рака молочной железы
Лечение рака молочной железы по стадиям
Операция при раке молочной железы
Лампэктомия
Секторальная резекция молочной железы
Радикальная мастэктомия
Модифицированная радикальная мастэктомия
Паллиативная мастэктомия
Химиотерапия рака молочной железы
Лечение рака молочной железы 4 стадии
Рак кожи
Признаки рака кожи
Виды рака кожи
Предраковые заболевания кожи
Диагностика рака кожи
Стадии рака кожи
Плоскоклеточный рак кожи
Базалиома
Меланома
Диагностика меланомы
Лечение меланомы
Лечение рака кожи
Рак поджелудочной железы
Стадии рака поджелудочной железы
Лечение рака поджелудочной железы
Механическая желтуха
Рак желчных протоков и желчного пузыря
Диагностика и лечение рака желчных протоков и желчного пузыря
Рак желудка
Диагностика рака желудка
Лечение рака желудка
Побочные эффекты полихимиотерапии
Медицинская помощь детям с онкогематологическими заболеваниями
Что такое рак?
Гематологические заболевания
Самые распространенные типы рака у взрослых и детей
Как проявляется рак у взрослых и детей?
Анатомия человеческой клетки
Органеллы клетки — почему может развиваться рак?
Как изменения в ДНК связаны с раком?
Питание при химиотерапии
Что должен знать человек, который получает лучевую терапию?
ДНК, РНК и рак
Методы медицинской визуализации
Методы самодиагностики рака
Новейшие методы исследования при подозрении на рак
Опухолевые маркеры
Определение типа опухоли
Стадии развития опухоли
Оценка опухоли
Дифференцированные и недифференцированные клетки
Стоматит, как последствие противоопухолевого лечения
Геномика и рак
Вопросы геномики и раковые заболевания
Исследования геномики
Геномика и препараты
Биопсия
Фотодинамическая терапия
Химиоэмболизация
Общие вопросы химиотерапии
Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия
Препараты химиотерапии
Особенности химиотерапевтического лечения
Какие вопросы надо задать врачу о химиотерапии?
Схемы химиотерапии
Вопросы о химиотерапии
Как определить лучший метод лечения рака?
Как лечат рак?
Методы лечения рака
Социальная поддержка больного раком
Как проходит восстановление после рака?
Хирургия опухоли
Хирургия в лечении рака
Различные цели хирургии при онкологии
Плазмаферез
Открытая и лапароскопическая хирургия
Как работает химиотерапия?
Химиотерапия при колоректальном раке
Препараты химиотерапии, применяемые при колоректальном раке
Ремиссия при раке
Рак печени 4 стадии
Переливание крови при раке
Переливание тромбоцитов при раке
Рак груди. Общие вопросы
Рак молочной железы
Выявление рака груди
Внутрибрюшинная химиотерапия
Переливание эритроцитов
Чем опасно понижение тромбоцитов?
Супрессоры опухолей
Лучевая терапия
Лечение рака молочной железы
Как радиация убивает раковые клетки
Неинвазивный рак молочной железы
Процедура внутрибрюшинной химиотерапии
Цитотоксическая химиотерапия
Классы химиотерапевтических препаратов
Новые разработки в лучевой терапии
Как предупредить пролежни у лежачего тяжелого больного
Профилактика пролежней у тяжелых больных
Роль онкологической медсестры

+7 (925) 66-44-315 — бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом

Источник: http://oncology.eurodoctor.ru/Oncologyhospital/Verschlussikterus/



Источник: medstati.ru


Добавить комментарий