Вакцинация против гепатита в экстренная

Вакцинация против гепатита в экстренная

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники

Опасность вирусных гепатитов заключается в высоком риске хронизации инфекционно-воспалительного процесса, вследствие чего повышается риск развития тяжелых осложнений. Трудности ранней диагностики обусловлены отсутствием ярко выраженных симптомов в начале болезни, что отдаляет ее выявление и лечение. Также не стоит забывать об опасности инфицирования здорового человека на доклиническом этапе.

Поражение печени приводит к нарушению работы не только пищеварительного тракта, но и всего организма. На сегодняшний день существует семь форм инфекционного гепатита, однако вакцина разработана лишь против двух видов (А и В). Своевременная иммунизация позволяет сформировать мощную защиту от возбудителей на долгие годы. Даже если заражение произошло, заболевание у привитого человека протекает в легкой форме и не подвергается хронизации.

Группы риска

Вакцинация входит в график обязательных прививок, утвержденный Миндзравом. Особенно важна иммунизация людям из группы риска, а именно:

  1. при необходимости частых гемотрансфузий (переливаний крови);
  2. если человеку регулярно проводятся сеансы гемодиализа;
  3. при проживании с больным или вирусоносителем;
  4. при частом контакте с зараженным материалом (медсотрудники);
  5. если произошел контакт с инфицированной кровью;
  6. перед хирургическим вмешательством, если вакцинация не проводилась ранее;
  7. всем младенцам, которые проживают в районе с высоким риском инфицирования;
  8. грудничкам, рожденным от метерей-вирусоносителей;
  9. детям, проживающим в интернатах.

Зачастую специфическая профилактика гепатита В, а именно иммунизация, проводится в три-четыре этапа. В некоторых случаях количество прививок может быть увеличено. Это зависит от условий проживания (если родственник — вирусоноситель), профессии (медработник) и частоты командировок заграницу.

Схема иммунизации

Существует несколько схем прививания человека:

  1. наиболее частая. Первое введение – в течение 12-ти часов после родов, затем в месяц, полгода и год.
  2. грудничку, рожденному от инфицированной матери, рекомендуется следующая схема: в роддоме, затем в 1, 2 месяца и в год;
  3. если вакцинация начинается в старшем возрасте (от 13-ти лет), первая прививка вводится в любое время, после чего инъекция повторяется спустя месяц и полгода;
  4. экстренная профилактика гепатита В подразумевает создание иммунитета за короткий период времени. Она показана людям, которые уезжают в страны с высоким риском заражения. Схема такая: прививка вводится впервые, затем через неделю и на 21-е сутки от начала иммунизации. Ревакцинация осуществляется спустя год. Она обеспечивает защиту на пять лет.

Четырехкратное введение обеспечивает защиту от возбудителя до 18-ти лет, после чего ревакцинация может проводиться каждые 5 лет (по показаниям).

Виды прививок для иммунизации

Профилактика гепатита В проводится специальной вакциной, в состав которой входит:

  1. поверхностный антиген, который представляет собой белок вирусной оболочки. Его доза — 10 мкг или 20 мкг (в зависимости от назначения прививки – младенцу или взрослым);
  2. гидроокись алюминия;
  3. минимальное количество дрожжевых белков;
  4. мертиолят, который является консервантом.

В производстве вакцины применяются методики генной инженерии. В зависимости от фирмы прививка может содержать консерванты или обходиться без них. Процесс изготовления начинается с удаления части вируса и ее пересадки в дрожжевую клетку. После этого синтезируются «новые» белки, которые в дальнейшем очищаются и используются для вакцины.

Существует несколько видов прививок – Регевак В, Шанвак В, Эувакс В, рекомбинантная дрожжевая, НВ-Vaxll, Эбербиовак и Энджерикс В. Полный курс иммунизации рекомендуется проводить препаратами одного производителя, но замены также не запрещаются.

Объем прививки может быть 0,5 или 1 мл, что соответствует определенному количеству вирусных частиц. Меньшая доза используется до 18 лет, в старшем возрасте рекомендуется вводить 1 мл. Если человек находится на гемодиализе, для него требуется двойной объем вакцины.

Техника выполнения

Иммунизация проводится путем внутримышечного введения вакцины. Ребенку инъекцию делают в бедро, а именно в переднебоковую зону. В старшем возрасте укол выполняется в плечо (дельтовидную мышцу). Вакцинация может начинаться в любое время.

Процедура должна проводиться медицинской сестрой с соблюдением правил асептики. Это позволит снизить риск возникновения осложнений вакцинации. Перед введением прививки необходимо осмотреть флакон на предмет целостности и наличия осадка. После встряхивания не должны появляться хлопья и другие примеси.

Важно помнить, что вакцину нельзя замораживать.

После укола в течение получаса рекомендуется находиться в лечебном учреждении. Это позволит быстро оказать медицинскую помощь в случае развития аллергической реакции.

Особенности периода до и после иммунизации

Соблюдая определенные правила, человек может снизить риск возникновения побочных реакции и легко перенести процесс вакцинации. Вот основные рекомендации:

  • перед прививкой следует пройти полное обследование, что дает возможность выявить противопоказания. С этой целью человека консультирует терапевт, гинеколог и дерматолог. В ходе диагностики проводится осмотр кожных покровов, слизистых, горла, измеряется давление, температура, прослушиваются легкие, сердце, а также пальпируется живот и лимфоузлы. Кроме того, назначается анализ крови, который помогает обнаружить антитела к вирусу гепатита (если они есть) и оценить общее состояние здоровья;
  • за несколько дней до укола не следует посещать места с большим скоплением людей. Помимо этого, необходимо избегать общения с больными инфекционной патологией;
  • родителям нужно быть предельно внимательными, чтобы вовремя заподозрить болезнь у ребенка. Первыми симптомами может стать заложенность носа, плохой аппетит, вялость, сонливость и субфебрилитет;
  • после вакцинации не стоит расчесывать место инъекции ногтями или мочалкой. Его разрешается мочить, но только не в загрязненных водоемах;
  • учитывая небольшое снижение иммунитета, в первые три дня после прививки не рекомендуется контактировать с больными и посещать общественные места (по возможности). В то же время прогулки на свежем воздухе очень полезные;
  • запрещается прием алкоголя;
  • в рацион ребенка не следует вводить новые продукты, чтобы предупредить аллергическую реакцию и пищеварительную дисфункцию.

Побочные реакции

На сегодняшний день частота побочных реакций крайне мала, однако их все равно нужно знать:

  1. индивидуальная непереносимость составляющих прививки. Аллергическая реакция проявляется кожными высыпаниями, сильным зудом и отеком тканей;
  2. системные признаки – гипертермия, головная боль, ломота в теле, мышечная и суставная боль, недомогание, диспепсические расстройства в виде тошноты, метеоризма и кишечной дисфункции (диареи). Также возможно снижение давление, бронхоспазм, отек тканей шеи и обострение хронических заболеваний;
  3. местные признаки – небольшое уплотнение, болезненность, отечность, зудящие ощущения и гиперемия (покраснение) в зоне укола.

Обычно эти симптомы проходят самостоятельно на пятые сутки. Врач может рекомендовать прием антигистаминных лекарств для уменьшения выраженности зуда, а также нестероидных противовоспалительных медикаментов – с целью нормализации температуры.

Противопоказания

Чтобы предупредить возникновение тяжелых осложнений, в ходе обследования необходимо выявить противопоказания к вакцинации. К ним относится:

  1. врожденный иммунодефицит (ВИЧ), который не дает возможность сформировать полноценную защиту против вируса;
  2. обострение хронической патологии;
  3. лихорадка неясного происхождения;
  4. острый период инфекционного заболевания;
  5. гипотрофия. Если младенец при рождении весит меньше двух килограммов, вакцинация переносится до момента достаточного увеличения массы тела;
  6. иммунодепрессия после проведенного курса химиотерапии или приема других тяжелых лекарств;
  7. беременность;
  8. онкопатология злокачественного характера;
  9. индивидуальная непереносимость компонентов прививки;
  10. диатез. Иммунизация разрешается после полного исчезновения кожных высыпаний;
  11. тяжелые болезни нервной системы.

Вакцинация может переноситься при диарее, гипертермии или кашле до выяснения причины ухудшения общего состояния.

Вакцинация: нужна или нет?

Многие из нас знают, что гепатит В относится к серьезным болезням с высоким риском летального исхода. В 15% случаев заболевание переходит в хроническую форму, предрасполагая быстрому развитию цирроза и злокачественному перерождению тканей печени. В связи с этим иммунизация – один из эффективных методов избежать патологии и уберечь близких от заражения.

Вот несколько доводов, почему нужна прививка:

  • инфекция довольно устойчивая к окружающим условиям и хорошо приспосабливается к ее изменениям. Ее специфичность заключается в способности сохраняться при температуре +100 градусов и минус 20. Возбудитель не утрачивает свои свойства даже при повторном замораживании;
  • схема вакцинации предполагает введение первой прививки в грудном возрасте, так как именно в периоде новорожденности заболевание чаще всего подвергается хронизации;
  • вирусный гепатит часто протекает как микст-инфекция в сочетании с типом D;
  • высокий риск заражения парентеральным путем. Это может произойти при гемотрансфузии (переливании крови), в процессе хирургического вмешательства, при стоматологических и косметологических манипуляциях. Кроме того, существует контактный и вертикальный (при родах) пути передачи возбудителя.

Согласно статистическим сведениям, около полумиллиона людей болеет гепатитом В. Эта цифра не учитывает вирусоносителей, которые особенно опасны для окружающих. Чтобы избежать грозного заболевания, не стоит отказываться от вакцинации новорожденного, ведь прививка является мощной защитой от тяжелой болезни.

Гепатит B — опасное вирусное заболевание, разрушающее печень, которое легче предотвратить, чем лечить. Поэтому вопросам профилактики гепатита B нужно уделять особое внимание, даже если среди близких людей нет вирусоносителей.

Основной мерой по предупреждению инфекции, вызванной вирусом, в настоящее время является вакцинация. При ее отсутствии избежать болезнь возможно только при неукоснительном соблюдении предупредительных мер.

Виды профилактики

Профилактические мероприятия существуют для прекращения распространения и предупреждения возникновения очагов инфекции. Все заботившиеся о своем здоровье должны их знать и соблюдать.

Всего выделяют две формы профилактики: неспецифическая и специфическая. Их объединяет общая цель — снижение количества носителей вируса и препятствование новым заражениям.

Профилактика вирусного гепатита B не является 100%-ной защитой от заражения, но может значительно сократить количество лиц, носящих вирус, а также облегчить протекание болезни при уже диагностированном заболевании.

Неспецифические меры

К ним относят предупреждение передачи пути вируса бытовым путем.

Большое значение в борьбе с гепатитом B имеет понимание медработниками опасности распространения вируса при помощи инъекций, ингаляций, электрофорезами и нанесением на кожу различных лекарственных препаратов, недопустимость применения нестерильных инструментов.

Все действия, связанные с кровью, проводятся обязательно в перчатках. Медработники обязательно перед каждой процедурой должны мыть руки без использования твердых предметов с целью исключения повреждения кожных покровов. При наличии царапин на коже они закрываются специальными средствами, исключающими контакт.

Также должны использоваться маски, предотвращающие попадание крови на персонал при разбрызгивании. Разрешается трогать только закрытые пробирки.

Эффективность мер профилактики гепатита контролирует Санитарно–эпидемиологический надзор, который имеет не только профилактическую направленность, но и обеспечивает обязательный надзор за безопасностью донорской крови и стерильностью инструментов, используемых медиками.

К неспецифическим мерам профилактики относятся также правила личной гигиены:

  • мыть руки, лицо;
  • перед употреблением пищи обязательно промывать фрукты, овощи;
  • иметь постоянную половую связь с одним партнером или с теми, в здоровье которых не возникает сомнений;
  • воздерживаться от орального, анального сексуального контакта;
  • принимать меры к лечению наркотических и токсических болезней;
  • не пользоваться повторно шприцами;
  • применять индивидуальные предметы личной гигиены;
  • вести здоровый образ жизни для поддержания иммунитета.

Специфические меры

Наиболее эффективным способом предотвращения инфекции при борьбе с гепатитом является иммунизация. Вакцинация населения показала, что эта специфическая профилактика безвредна и высокорезультативна. Вакцина, проникая внутрь организма, образует специфический иммунитет, противостоящий вирусу, сохраняющий свою активность сроком не менее 5–6 лет.

От гепатита B нет лекарств, но есть вакцина.

Обязательной вакцинации подлежат новорожденные от инфицированных матерей и лица, ведущие с инфицированными половую жизнь. Для профилактики заражения рекомендуется вакцинация всех детей.

За 30 лет применения вакцин сменилось 7 ее видов, но все они были основаны на поверхностном антигене HBsAg.

Первая вакцина, появившаяся в 1981–1982 гг., изготавливалась из плазмы крови, взятой от инфицированных доноров, но при наблюдении последствий этой вакцины установили проявления побочных болезней нервной системы.

С 1987 года используется модификация рекомбинантной ДНК из клеток микроорганизма (генно-инженерная вакцина). Полученный HBsAg производят из дрожжевых клеток, но избавиться от следа белков не удается. Данная иммунизация, несмотря на удешевление вакцины, сократила риски побочных эффектов по сравнению с плазменной вакциной.

Вакцинация проходит в три этапа, при этом вторую прививку делают спустя не менее одного месяца после первой, а третью — спустя 6 месяцев. После иммунизации несколько дней в организме можно обнаружить антиген вируса гепатита B. Позднее образуются антитела — анти-HbsAg — и обеспечивается иммунитет к вирусу.

Все распространенные вакцины имеют близкий к друг другу состав и производятся с использованием технологии преобразования ДНК в клетках дрожжевого микроорганизма.

Экстренная профилактика

Ее основной целью является блокирование и уничтожение вируса уже зараженного человека на раннем сроке. При этом очень важно вовремя узнать о контакте с лицом, пораженным вирусом, и принять экстренные мероприятия.

Нуждающимися в профилактике экстренного характера признают людей из группы риска:

  • медработники, студенты медицинских вузов и училищ;
  • новорожденные от инфицированных матерей;
  • лица с нетрадиционной сексуальной ориентацией;
  • наркоманы и токсикоманы;
  • лица, проживающие совместно с носителями вируса;
  • жертвы сексуального насилия;
  • больные, нуждающиеся в постоянном переливании крови.

Экстренная профилактика гепатита B необходима невакцинированным людям при контакте с лицами, носящими вирус. В их число входят медработники, которые по долгу службы взаимодействуют с зараженными людьми и подвергаются риску инфицирования. Заражение, как правило, происходит при нарушенной целостности кожных покровов, попадании биологических жидкостей инфицированного на слизистые покровы или конъюнктиву глаз.

Экстренная вакцинация осуществляется не позднее 14 дней после контакта с кровью носителя вируса.

При отсутствии потенциально опасного вируса в организме вакцинация проходит в три этапа: сразу после получения выводов анализов, через 3 месяца после первой инъекции и еще через 3 месяца.

У больных с иммунодефицитными состояниями или находящимися на иммуносупрессивной терапии требуется увеличение количества раз введения инъекции.

Профилактика в стационаре

Не менее важной как для медработников, так и больных, являются профилактические меры в стационарных больницах, включающие следующие действия:

  • наличие данных о пациенте, о лицах, с которым он контактировал, а также территории, на которой могло произойти инфицирование. Сведения необходимы для уточнения диагноза, путей заражения и мер, предотвращающих распространение болезни;
  • внимание к незначительным на первый взгляд признакам заболевания, которые могут скрывать вирус гепатита B;
  • обследование пациентов из групп риска на антитела к вирусным частицам, антигенам, антителам к антигенам, фрагменты ДНК или РНК вируса, активность аланинаминотрансферазы (АлФТ);
  • проявление осторожности при оценке клинических и лабораторных показателей;
  • обязательная проверка медицинского персонала при устройстве на работу не менее одного раза в полугодие;
  • иммунизация больных из групп риска, медработников;
  • ограничение переливания крови, ее продуктов, использование этих процедур только в случае опасности для жизни;
  • контроль крови и ее продуктов на наличие вируса, ее карантин;
  • недопустимость переливания крови из одного флакона разным реципиентам;
  • предварительная обработка кровяных клеток;
  • проверка ткани, подготовленной для транспортировки, на наличие антител;
  • дезинфекция, чистка, стерилизация используемых инструментов, недопустимость повторного их использования;
  • взятие крови для анализов с обязательным соблюдением всех правил гигиены;
  • профилактика инфицирования среди медицинского персонала.

Все правила обязательны для исполнения работниками стационара. При их нарушении они подвергают опасности и персонал больницы, и пациентов. Это называется халатностью, и лица, ее допустившие, могут быть привлечены к ответственности.

Профилактика вирусного гепатита В у детей

Меры, направленные против инфицирования детей, очень схожи с профилактическими мероприятиями для взрослых. К ним относится соблюдение правил гигиены, особенно в семьях с носителями вируса, пользование одноразовыми инструментами, например, при посещении ребенком стоматолога, а также различных видах инъекций.

При профилактике гепатита у ребенка самое важное значение имеет поведение матери, которая должна обследоваться на наличие вируса еще на этапе планирования беременности. Также она обязана, по возможности, ограничить ребенка от контакта с лицами, являющимися носителями вируса.

Матерям-вирусоносителям во избежание заражения новорожденного ребенка недопустимо кормить его грудным молоком. Детям, появившихся от таких матерей, осуществляется постэкспозиционная иммунизация, которая проводится в первые часы после родов.

Самой эффективной предупредительной мерой является вакцинация, не имеющая ни возрастных ограничений, ни противопоказаний.

Ранее вакцинацию делали лишь лицам из группы риска, но поскольку такая выборочная иммунизация не дала ощутимого снижения заболеваемости, сейчас прививают все поколения, включая новорожденных. Вакцина против гепатита B для детей не содержит ртутных соединений.

Родителям при первых признаках заболевания у детей рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу. Это связано с еще не окрепшей иммунной системой — болезнь может развиться стремительно и, как следствие, уничтожить молодой организм.

Противопоказания к вакцинации

С осторожностью ставят вакцины лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, печени, но само наличие болезни не является противопоказанием. Целесообразность вакцинации определяется лечащим врачом.

Следует воздержаться от специфической иммунизации при аллергии на компоненты препарата или реакции на предыдущую дозу. Также прививку откладывают при тяжелой вирусной болезни до полного выздоровления.

Редки случаи общей реакции организма, характеризующиеся небольшим поднятием температуры до 37,5–38,5ºС и местной реакцией в виде болезненности, зуда и др. Встречаются такие побочные эффекты, как недомогание, тошнота, диарея, головная боль. Допускается проявление повышенной потливости, озноба, повышенного давления, аллергии, отсутствие аппетита.

Вакцинацию беременным проводят редко, и только если польза превышает возможный риск для плода.

Гепатит В является серьезным и неизлечимым заболеванием, разрушающим печень и причиняющим вред организму. Поэтому соблюдение мер профилактики должно стать важным условием заботы о собственном здоровье. Большим подспорьем по предупреждению заболевания является правильный образ жизни, направленный на выработку сильного иммунитета, способного противодействовать различным болезням, а при заражении облегчать их течение.

Экстренная профилактика гепатита В

В.К. Таточенко
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Потребность в экстренной профилактике гепатита В возникает в целом ряде ситуаций, общим для которых является отсутствие вакцинации у лиц, попавших в контакт с инфекцией. Безусловно, предварительно проведенная вакцинация в состоянии защитить подавляющее большинство из них. Исключение составляют новорожденные дети, чьи матери являются носителями — все они, безусловно восприимчивы к вирусу гепатита В (ВГВ) и нуждаются в профилактике.

Среди групп риска инфицирования ВГВ при контакте основное место занимают медицинские работники. В идеале все они должны быть привиты, однако до настоящего времени по разным причинам многие из них не привиты и рискуют инфицироваться при контакте с кровью или выделениями больного. Доказано, что заражение ВГВ может произойти как при нарушенной целостности кожных покровов (при порезах, уколах инструментами и шприцами, которые могут содержать сгустки крови, или же при попадании зараженной крови на кожу с потертостями или ранками), так и при попадании биологических жидкостей (слюна, кровь, экссудат и др.) больного или носителя на неповрежденные слизистые покровы или конъюнктиву глаза.

В профилактике нуждаются невакцинированные половые партнеры лиц с острым гепатитом В, а также тесно контактировавшие с ними непривитые дети. Половые партнеры носителя и члены его семьи, не имеющие HBsAg и анти-HBs антител, подлежат вакцинации, однако она не относится к экстренной в данном контексте. Нуждаются также в вакцинопрофилактике гепатита В лица, случайно уколовшиеся выброшенными инъекционными иглами, а также жертвы сексуального насилия.

Проведение экстренной профилактики основано на способности вакцин против гепатита В быстро запускать механизм выработки специфического иммунитета и, таким образом, предупреждать развитие заболевания при условии их применения в ранние сроки после заражения. За рубежом накоплен опыт комбинированного применения вакцины и специфического иммуноглобулина. В настоящее время в России имеется специфический иммуноглобулин зарубежного производства — «Гепатект» может быть приобретен у фирмы Биотест Фарма в Москве. На стадии внедрения в практику здравоохранения находится и отечественные препараты специфического иммуноглобулина.

Профилактика у новорожденных детей. Опыт вакцинации новорожденных из групп риска, начиная с первого дня жизни в соответствии с Национальным календарем прививок, показал несомненные преимущества этой схемы, и она сейчас рекомендована как наиболее эффективная для всех детей. Ее организационные преимущества дополняются тем, что с ее помощью удается защитить детей, инфицированность матерей которых ВГВ не была по той или иной причине выявлена во время беременности [1]. В некоторых странах рекомендуют вводить вакцину вместе со специфическим иммуноглобулином новорожденным, чьи матери имеют в крови HBеAg. Однако, эффективность вакцинации, начатой сразу после родов без иммуноглобулина, достигает 92-95%, т.е. если и ниже, то всего на 2-3%, чем схема с введением иммуноглобулина. Стандартная схема вакцинации 0-1-5(6) мес. 3 дозами вакцины у детей от матерей-носителей HBsAg может быть дополнена 4-й дозой в возрасте 12-18 мес.

Недоношенные дети дают адекватный иммунный ответ на вакцину, однако новорожденных с очень низким весом (менее 1500-1800 г.) от матерей-носителей, следует прививать в первые 12 часов жизни с одновременным введением (в другой участок тела) специфического иммуноглобулина против гепатита В в дозе 100 МЕ. Это связано с тем, что такие дети могут давать более медленный иммунный ответ на вакцину, что не позволит предупредить инфицирование [2].

Профилактика заражения у медицинских работников. Тактика профилактики зависит от вакцинального анамнеза медработника, наличия поствакцинального иммунитета, а также от того, является ли источник риска носителем HBsAg. При неизвестном статусе потенциального источника инфекции его следует расценивать как носителя HBsAg.

Непривитым медицинским работникам после указанных выше видов контакта следует в тот же день ввести вакцину против гепатита В одновременно (не позднее 48 час.) со специфическим иммуноглобулином в разные участки тела. Иммуноглобулин вводят в дозе 0,06-0,12 мл (не менее 6 МЕ) на 1 кг массы тела. Схема вакцинации — 0-1-2-6 мес., лучше с контролем за маркерами гепатита (не ранее 3-4 мес. после введения иммуноглобулина). Если контакт произошел у ранее вакцинированного медицинского работника, Центр по борьбе с болезнями (США) [3] рекомендует немедленное определение уровня антител у медработника; при их наличии (10 МЕ/л и выше) профилактика не проводится, при отсутствии — вводят бустерную дозу вакцины и 1 дозу иммуноглобулина или 2 дозы иммуноглобулина с интервалом в 1 мес.

Половые партнеры лиц с острым гепатитом В, если они не имеют маркеров гепатита, должны получить 1 дозу специфического иммуноглобулина и незамедлительно курс вакцинации. Эффективность этой меры оценивается в 75%, при этом время, в течение которого иммуноглобулин может быть эффективным, не определено (вряд ли оно превышает 2 недели).

Семейные контакты остро заболевшего гепатитом В. Частично вакцинированные грудные дети из тесного контакта должны продолжить начатую вакцинацию согласно календарю. Не привитым рекомендуется введение 0,5 мл специфического иммуноглобулина и проведение курса вакцинации. Остальным контактным лицам рекомендуется вакцинация, но тем из них, кто имел кровяной контакт с больным, рекомендуются те же меры, что и медицинским работникам.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники



Источник: successmed.ru


Добавить комментарий