Протопорфирия эритропоэтическая

Протопорфирия эритропоэтическая

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

В 1975 г. Р. Aquade и соавт, сообщили о восьмилетней девочке, у которой на первом году жизни развилась фотосенсибилизация, сопровождавшаяся высыпанием пузырей на открытых участках кожи с последующим образованием длительно не заживающих язв и грубых склерозирующих рубцовых изменений. В пунктатах костного мозга у больной были обнаружены флуоресцирующие эритроциты. Данные биохимических исследований свидетельствовали о нарушениях порфи- ринового обмена по печеночному и эритропоэтическому типам. Экскреторный профиль порфиринов в моче соответствовал ПКП, а в эритроцитах у больной было обнаружено очень высокое содержание фракции ПП. Заболевание было названо ГЭП и оценено как новая нозологическа форма в группе болезней обмена порфиринов.

Аналогичные состояния наблюдались и ранее, но они рассматривались тогда как варианты ВЭП или ЭПП с нетипичными нарушениями порфиринового обмена. Позднее как в отечественной [30, 31, 58, 85], так и в зарубежной литературе появились дополнительные сообщения о больных с клиническими и биохимическими признаками, соответствовавшими синдрому ГЭП.

ГЭП начинается обычно на первом году жизни больного и характеризуется резко выраженной фотосенсибилизацией. По дерматологическим признакам она ничем не отличается от ВЭП (болезни Гюнтера). Симптомы фотосенсибилизации и связанные с ней поражения кожи более выражены в первые годы болезни (рис. 4.35). По мере развития необратимых рубцово-склеротических изменений кожи на лице и кистях (рис. 4.36, 4.37) рецидивы ГЭП переносятся больным легче, но полностью не прекращаются.

Гепатоэритропоэтическая порфирия

Рис. 4.35. Гепатоэритропоэтическая порфирия: больной в возрасте четырех лет, пузыри и эрозии на тыльных поверхностях кистей и лице (+ )

Гепатоэритропоэтическая порфирия

Рис. 4.36. Гепатоэритропоэтическая порфирия: тот же больной в возрасте 15 лет, рубцово-склеротические изменения кожи лица, единичные эрозии (+ I |

Гепатоэритропоэтическая порфирия

Рис. 4.37. Гепатоэритропоэтическая порфирия: тот же больной в возрасте 15 лет, деформация кистей, атрофия мышц, единичные эрозии (+ ()

У детей в первые годы болезни патологии внутренних органов не выявляется. Однако Т.Н. Менькова и соавт. (1986) наблюдали семилетнюю девочку, у которой ГЭП сочеталась с глубокими функциональноорганическими нарушениями почек и гипохромной анемией. Н.А. Ка- рамян и соавт. (2000) описали больную ГЭП, у которой в возрасте 2,5 мес была диагностирована тяжелая анемия (НЬ до 62 г/л), требовавшая неоднократных гемотрансфузий. В детском возрасте ГЭП может сочетаться со слабым физическим развитием и эпилептиформными припадками.

У взрослых обнаруживаются признаки умеренной нормохромной анемии, что оценивается как отражение скрытых дефектов гемопоэза, обусловленных нарушениями порфиринового обмена. У больного, описанного F. Hofstad и соавт. (1973), ГЭП протекала на фоне гемолитической анемии. Данные о состоянии обмена железа при этой форме порфирии неоднородны. У одних больных содержание сывороточного железа и железосвязывающая способность сыворотки крови патологических отклонений не имеют, у других, напротив, наблюдается гиперсидеринемия |30|. У некоторых больных на основании функциональных проб и гистологических исследований пунктатов диагностируется гепатит или ЦП, тогда как клинических признаков патологии печени при этом не выявляется.

Признаки нарушений порфиринового обмена при ГЭП достаточно специфичны 158, 1451. Биохимический синдром болезни характеризуется следующими особенностями.

  • 1. В моче по данным тонкослойной хроматографии повышено содержание УП (преимущественно изомер I типа) и порфирина с семью СООН. Уровни КП и промежуточных порфиринов с 6, 5 и 3 СООН существенно ниже, но обычно превышают нормальные значения. Вместе с тем у одних больных доминирующими оказываются фракции УП и порфирина, имеющего 7 СООН, у других — промежуточные порфи- рины с 6 и 5 СООН, в связи с чем методы разделения порфиринов по фракциям, по мнению D.B. Czarnecki (1980), нельзя отнести к надежным диагностическим критериям ГЭП. Содержание ДАЛ К и ПБГ в моче нормальное.
  • 2. В кале повышено содержание КП и ПП, доминирующей обычно является фракция КП. Содержание УП в кале также повышено, но в меньшей степени.
  • 3. В плазме крови определяется высокое содержание всех фракций порфиринов, но доминирующими обычно оказываются УП и ПП.
  • 4. В эритроцитах доминирующей фракцией является ПП, уровень которого в среднем в 6—10 раз выше нормальных значений и может достигать 5000—6500 нмоль/л (при норме до 730 нмоль/л) |58|. Данный признак считается основным биохимическим критерием, который отличает эту форму порфирии от ВЭП Гюнтера и ПКП. Кроме того, в эритроцитах определяется высокое содержание фракции УП, тогда как уровень КП превышает нормальные значения в меньшей степени.

Патобиохимические механизмы нарушений метаболизма порфиринов при ГЭП изучены достаточно подробно. Высказывалось предположение о недостаточности при этой форме порфирии двух ферментов, регулирующих биосинтез гема, — феррохелатазы и декарбоксилазы УП-гена. J. Levine и соавт. (1978) наблюдали семью, в которой на основании биохимических критериев у отца была диагностирована ПКП, а у дочери — ЭПП, что косвенно может свидетельствовать о возможности существования такого комбинированного ферментативного дефекта. Однако гипотеза о двойном ферментативном нарушении при ГЭП пока убедительно не подтверждена. Показано, что у больных этой формой порфирии резко (до 5—10% по сравнению с нормой) снижена активность декарбоксилазы УП-гена, что считается характерным для гомозиготных носителей мутантного гена. В связи с этим высказывается точка зрения, что ГЭП представляет собой гомозиготную форму наследственной ПКП, т.е. является одним из вариантов ХПП.

Вместе с тем с этих позиций не представляется возможным объяснить многие клинико-биохимические особенности, регистрируемые при ГЭП. Нарушения порфиринового обмена при этой форме порфирии происходят не только в печени, но и в системе эритропоэза. К признакам, несомненно свидетельствующим о печеночных механизмах в возникновении порфиринового обмена, относятся:

  • 1) экскреторный профиль порфиринов в моче и кале, соответствующий таковому при печеночной ПКП;
  • 2) наличие у больных по результатам гистологических исследований воспалительно-дегенеративных изменений, характерных для гепатита или ЦП;
  • 3) обнаружение флуоресцирующих гепатоцитов в пунктатах печени.

Наряду с этим у больных ГЭП обнаруживаются клинико-биохимические симптомы, специфичные для эритропоэтических Порфирий:

  • 1) высокое доминирующее содержание фракции ПП в эритроцитах;
  • 2) умеренно выраженные гипохромия или гемолитическая анемия;
  • 3) обнаружение флуоресцирующих клеток в пунктатах костного мозга и эритроцитах периферической крови.

При ПКП содержание порфиринов в эритроцитах нормальное, уровень гемоглобина чаще всего на верхней границе нормы или выше ее, а характерная для порфиринов красная флуоресценция обнаруживается только в гепатоцитах 1711. И, наконец, необходимо упомянуть еще об одном существенном различии ГЭП и ПКП. Аминохинолиновые препараты — АХП (делагил, резохин и др.) только у больных спорадической и наследственной ПКП закономерно вызывают специфическую реакцию обострения («порфириновый криз»). При ГЭП назначение препаратов этой группы в обычных дозах таким осложнением не сопровождается 1581. По-видимому, при ГЭП, кроме резкого снижения активности декарбоксилазы УП-гена, обусловленного гомозиготным носительством мутантного гена, существуют и другие, пока неизвестные, молекулярно-биологические механизмы, способствующие возникновению комбинированных метаболических нарушений.

С нашей точки зрения, ГЭП в группе болезней обмена порфиринов целесообразно рассматривать как самостоятельную нозологическую форму с признаками нарушений порфиринового метаболизма по печеночному и эритропоэтическому типам.

Исследования, проводившиеся в семьях больных, показали, что ГЭП регистрируется только среди родственников одного поколения. D.B. Czarnecki (1980), анализируя данные литературы и личные наблюдения над больной, родившейся в кровородственном браке, пришел к выводу, что ГЭП относится к генетически детерминированным заболеваниям с аутосомно-рецессивным типом наследования.

Согласно данным литературы, полный биохимический и клинический синдром ГЭП выявляется сразу же после ее манифестации. У родителей больных и у других клинически здоровых родственников, т.е. у вероятных гетерозиготных носителей мутантного гена, патологические отклонения в обмене порфиринов не выявляются. Однако проведено наблюдение за двумя больными с этой формой порфирии, которые принадлежали к общей семейной группе [58, 85], где к отличительным особенностям заболевания относились:

  • 1) отсутствие у больных в первые годы развития болезни патологических порфиринов в моче. Впервые умеренно повышенное содержание УП (463—631 нмоль/сут) и КП (216—250 нмоль/сут) в моче у одного из этих больных было обнаружено в 15-летнем возрасте;
  • 2) наличие у клинически здоровой матери второго из этих больных высоких уровней ПП в эритроцитах (2140—3400 нмоль/л) и кале (457 нмоль/г сухого веса) при нормальном содержании порфиринов в моче.

Приведенные выше данные свидетельствуют, что ГЭП характеризуется клиническим и биохимическим полиморфизмом. По дерматологическим признакам ее невозможно отличить от ВЭП Гюнтера и ПКП, которая в редких случаях возникает в детские годы [30]. Точный диагноз возможен только на основании лабораторных исследований — количественного определения порфиринов в моче, кале и эритроцитах [145]. Отличия ГЭП от других известных форм Порфирий по доминирующим фракциям порфиринов в различных биосубстратах представлены в табл. 4.10.

Доминирующие фракции порфиринов в биосубстратах как биохимические признаки различных форм Порфирий

Формы Порфирий

Биосубстраты и доминирующие фракции патологических порфиринов или их предшественников

моча

кал

эритроциты

Эритропоэтические порфирии

ВЭП

УП

УП

УП

ЭПП

н

пп

ПП

экп

н

н

КП

Печеночные порфирии

опп

ПБГ, ДАЛ К

Н или КП

Н

ВП

ДАЛК, КП

ПП

Н

нкп

КП

КП

Н

пкп

УП

КП

Н

ГЭП

УП

КП

ПП

Примечание. Н — нормальное содержание.

Окончательную верификацию лабораторного диагноза проводят по определению активности декарбоксилазы УП в эритроцитах, которая при ГЭП снижена до 10—15% по сравнению с нормой [30].

Хотя ГЭП сопровождается общими нарушениями, однако по сравнению с ВЭП Гюнтера она характеризуется более благоприятным прогнозом для жизни. Больные доживают до 60 лет и старше.

Возникающие в первые годы болезни тяжелые, уродующие внешность косметические дефекты нарушают качество жизни больных и создают у них социально-психологические проблемы. Наблюдавшиеся при ЭПП декомпенсированные ЦП с летальным исходом у больных ГЭП не зарегистрированы.



Источник: studref.com


Добавить комментарий