Противопоказания к работе сахарный диабет

Противопоказания к работе сахарный диабет

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

| |

Противопоказания к работе диабет 2 типа

Сахарный диабет 2 типа — хроническое заболевание, проявляющееся нарушением углеводного обмена с развитием гипергликемии вследс­твие инсулинорезистентности и секреторной дисфункции р-клеток,

а также липидного обмена с развитием атеросклероза. Поскольку основной причиной смерти и инвалидизации пациентов являются осложнения системного атеросклероза, СД-2 иногда называют сер­дечно-сосудистым заболеванием.

Табл. 7.8. Сахарный диабет 2 типа

Этиология

Наследственная предрасположенность (конкор-дантность у однояйцевых близнецов до 100 %) на фоне действия факторов окружающей среды (ожирение, урбанизированный образ жизни, избыток рафинированных жиров и углеводов в питании)

Патогенез

Инсулинорезистентность, секреторная дисфун­кция р-клеток (выпадение 1-ой быстрой фазы секреции инсулина), гиперпродукция глюкозы печенью

Эпидемиология

Около 5-6 % всей популяции, 10 % взрослых, 20 % лиц старше 65 лет в Западных странах и в России. Значительно выше в отдельных этни­ческих группах (50 % среди индейцев Пима). Заболеваемость удваивается каждые 15—20 лет

Основные клини­ческие проявления

Умеренная полиурия и полидипсия, компонен­ты метаболического синдрома (п. 11.2) Более чем в 50 % случаев протекает бессимптомно. У большинства на момент диагностики той или иной выраженности поздние осложнения (п. 7.8)

Диагностика

Скрининговое определение уровня гликемии в группах риска и/или при наличии симптомов СД

Дифференциальная диагностика

СД-1, симптоматические (синдром Кушинга, акромегалия и др.) и редкие формы СД (MODY и др.)

Лечение

Гипокалорийная диета, расширение физических нагрузок, обучение пациентов, таблетированные сахароснижающие препараты (метформин, пре­параты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, глиниды, ингибиторы а-гликозидаз). Лечение и профилактика поздних осложнений (п. 7.8)

Прогноз

Инвалидизация и смертность определяется поз­дними осложнениями, как правило, макрососу-дистыми

Этиология

СД-2 является многофакторным заболеванием с наследственной пред­расположенностью. Кон кордатность по СД-2 у однояйцевых близнецов достигает 80 % и более. Большинство пациентов с СД-2 указывают на наличие СД-2 у ближайших родственников; при наличии СД-2 у од­ного из родителей вероятность его развития у потомка на протяжении жизни составляет 40 %. Какого-то одного гена, полиморфизм которо­го определяет предрасположенность к СД-2, не обнаружено. Большое значение в реализации наследственной предрасположенности к СД-2 играют факторы окружающей среды, в первую очередь, особенности образа жизни. Факторами риска развития СД-2 являются:

  • ожирение, особенно висцеральное (см. п. П.2);

  • этническая принадлежность (особенно при смене традицион­ного образа жизни на западный);

  • СД-2 у ближайших родственников;

  • малоподвижный образ жизни;

  • особенности диеты (высокое потребление рафинированных углеводов и низкое содержание клетчатки);

  • артериальная гипертензия.

Патогенез

Патогенетически СД-2 представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ, именно это и определяет его значи­тельную клиническую неоднородность. В основе его патогенеза лежит инсулинорезистентность (снижение опосредованной инсу­лином утилизации глюкозы тканями), которая реализуется на фоне секреторной дисфункции р-клеток. Таким образом, проис­ходит нарушение баланса чувствительности к инсулину и инсу­линовой секреции. Секреторная дисфункция р-клеток заключается в замедлении «раннего» секреторного выброса инсулина в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови. При этом 1-я (быстрая) фаза секреции, которая заключается в опорожнении везикул с накоп­ленным инсулином, фактически отсутствует; 2-я (медленная) фаза секреции осуществляется в ответ на стабилизирующуюся гипергликемию постоянно, в тоническом режиме, и, несмотря на избыточную секрецию инсулина, уровень гликемии на фоне инсу-линорезистентности не нормализуется (рис. 7.8).

Следствием гиперинсулинемии является снижение чувстви­тельности и числа инсулиновых рецепторов, а также подавление пострецепторных механизмов, опосредующих эффекты инсулина (инсулинорезистентность). Содержание основного транспортера глюкозы в мышечных и жировых клетках (GLUT-4) снижено на 40 % улиц с висцеральных ожирением и на 80 % — у лиц с СД-2. Вследствие инсулинорезистентности гепатоцитов и портальной гиперинсулинемией происходит гиперпродукция глюкозы пече­нью, и развивается гипергликемия натощак, которая выявляется у большинства пациентов с СД-2, в том числе и на ранних этапах заболевания.

Сама по себе гипергликемия неблагоприятно влияет на характер и уровень секреторной активности р-клеток (глюкозотоксичность). Длительно, на протяжении многих лет и десятилетий существу­ющая гипергликемия в конечном счете приводит к истощению продукции инсулина р-клетками и у пациента могут появиться некоторые симптомы дефицита инсулина — похудение, кетоз при сопутствующих инфекционных заболеваниях. Тем не менее, оста­точная продукция инсулина, которой оказывается достаточно для предотвращения кетоацидоза, при СД-2 практически всегда сохраняется.

Эпидемиология

СД-2 определяет эпидемиологию СД в целом, поскольку на него при­ходится около 98 % случаев этого заболевания. Распространенность СД-2 варьируете разных странах и этнических группах. В европейских странах, США и Российской Федерации она составляет около 5-6 % населения. С возрастом заболеваемость СД-2 увеличивается: среди взрослых распространенность СД-2 составляет 10 %, среди лиц стар­ше 65 лет достигает 20 %. Заболеваемость СД-2 в 2,5 раза выше среди коренных жителей Америки и Гавайских островов; среди индейцев племени Пима (штат Аризона) она достигает 50 %. Среди сельского населения Индии, Китая, Чили и Африканских стран, которые ведут традиционный образ жизни, распространенность СД-2 очень низка (менее 1 %). С другой стороны, среди переселенцев в западные индус­триальные страны она достигает значительного уровня. Так, среди выходцев из Индии и Китая, проживающих в США и Великобрита­нии, распространенность СД-2 достигает 12-15 %.

ВОЗ предсказывает увеличение числа больных диабетом в мире на 122 % в течение ближайших 20 лет (с 135 до 300 миллионов). Это связано как с прогрессирующим старением населения, так и с рас­пространением и усугублением урбанизированного образа жизни. В последние годы отмечается значительное «омоложение» СД-2 и рост его заболеваемости среди детей.

Клинические проявления

В большинстве случаев, выраженные клинические проявления отсутс­твуют, и диагноз устанавливается при рутинном определении уровня гликемии. Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, при этом у подавляющего большинства пациентов имеет место ожирение и другие компоненты метаболического синдрома (см. п. 11.2). Пациенты не предъявляют жалоб на снижение работос­пособности, если для этого отсутствуют другие причины. Жалобы на жажду иполиурию редко достигают значительной выраженнос­ти. Достаточно часто пациентов беспокоит кожный и влагалищный зуд, в связи с чем они обращаются к дерматологам и гинекологам. Поскольку от реальной манифестации СД-2 до постановки диагно­за зачастую проходят многие годы (в среднем около 7 лет), у многих пациентов на момент выявления заболевания в клинической картине доминируют симптомы и проявления поздних осложнений СД. Более того, первое обращение пациента с СД-2 за медицинской помощью очень часто происходит в связи с поздними осложнениями. Так, пациенты могут госпитализироваться в хирургические стационары с язвенным поражением ног {синдром диабетической стопы), обращаться в связи с прогрессирующим снижением зрения к офтальмологам (диа­бетическая ретинопатия), госпитализироваться с инфарктами, инсуль­тами, облитерирующим поражением сосудов ног в учреждения, где у них впервые обнаруживается гипергликемия.

Диагностика

Критерии диагностики, единые для всех типов СД, представлены в п. 7.3. Диагноз СД-2 в подавляющем большинстве случаев базируется на выявлении гипергликемии улиц с типичными клиническими признаками СД-2 (ожирение, возраст старше 40—45 лет, положитель­ный семейный анамнез СД-2, другие компоненты метаболического синдрома), при отсутствии клинических и лабораторных признаков абсолютного дефицита инсулина (выраженное похудение, кетоз). Сочетание высокой распространенности СД-2, свойственного ему длительного бессимптомного течения и возможности предотвраще­ния его тяжелых осложнений при условии ранней диагностики пре­допределяют необходимость скрининга, т.е. проведения обследования с целью исключения СД-2 среди лиц без каких-либо симптомов забо­левания. Основным тестом, как указывалось, является определение уровня гликемии натощак. Оно показано в следующих ситуациях:

  1. У всех людей в возрасте старше 45 лет, особенно при избытке массы тела (ИМТ более 25 кг/м2) с интервалом раз в 3 года.

  2. В более молодом возрасте при наличии избытка массы тела (ИМТ более 25 кг/м2) и дополнительных факторов риска, к которым относятся:

малоподвижный образ жизни;

— СД-2 у ближайших родственников;

принадлежность к национальностям высокого риска развития СД-2 (афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные амери­канцы и др.);

  • женщины, родившие ребенка весом более 4 кг и/или при нали­чии гестационного СД в анамнезе;

  • артериальная гипертензия (> 140/90 мм Hg);

уровень ЛПВП > 0,9 ммоль/л и/или триглицеридов > 2,8 ммоль/л;

Значительный рост заболеваемости СД-2 среди детей диктует необ­ходимость скринингового определения уровня гликемии среди детей и подростков (начиная с 10 лет с интервалом в 2 года или с началом пубертата, если он произошел в более раннем возрасте), относящихся к группам повышенного риска, к которым относятся дети с избытком массы тела (ИМТ и/или масса тела > 85 перцентиля, соответству­ющего возрасту, или вес более 120 % по отношению к идеальному) в сочетании с любыми двумя перечисленными дополнительными факторами риска:

СД-2 среди родственников первой или второй линии родства;

принадлежность к национальностям высокого риска;

клинические проявления, ассоциированные с инсулиноре-

зистентностью (acanthosis nigricans, артериальная гипертензия,

дислипидемия);

СД, в том числе гестационный, у матери. Дифференциальная диагностика

Наибольшее клиническое значение имеет дифференциальная диа­гностика СД-2 и СД-1, принципы которой описаны в п. 7.5 (табл. 7.6). Как указывалось, в большинстве случаев она базируется на данных клинической картины. В тех случаях, когда установление типа СД встречает затруднения, или есть подозрение на какой-то редкий вариант СД, в том числе в рамках наследственных синдромов, наибо­лее важный практический вопрос, на который необходимо ответить, состоит в том, нуждается ли пациент в инсулинотерапии.

Лечение

Основными компонентами лечения СД-2 являются: диетотерапия, расширение физической активности, сахароснижающая терапия, профилактика и лечение поздних осложнений СД. Поскольку боль­шинство пациентов с СД-2 страдают ожирением, диета должна быть направлена на снижение веса (гипокалорийная) и профилактику поздних осложнений, в первую очередь макроангиопатии (атероскле­роза). Гипокалорийная диета необходима всем пациентам с избытком массы тела (ИМТ 25-29 кг/м2) или ожирением (ИМТ > 30 кг/м2). В большинстве случаев следует рекомендовать снижение суточного калоража пищи до 1000—1200 ккал для женщин идо 1200-1600 ккал для мужчин. Рекомендуемое соотношение основных пищевых ком­понентов при СД-2 аналогично таковому при СД-1 (углеводы — 65 %, белки 10-35 %, жиры до 25-35 %). Употребление алкоголя необходимо ограничить в связи с тем, что он является существенным источником дополнительных калорий, кроме того, прием алкоголя на фоне тера­пии препаратами сульфонилмочевины и инсулином может спровоци­ровать развитие гипогликемии (см. п. 7.7.3).

Рекомендации по расширению физической активности должны быть индивидуализированы. В начале рекомендуются аэробные нагрузки (ходьба, плаванье) умеренной интенсивности продолжительностью 30—45 минут 3-5 раз в день (около 150 минут в неделю). В дальнейшем необходимо постепенное увеличение физических нагрузок, что в су­щественной мере способствует снижению и нормализации массы тела. Кроме того, физические нагрузки способствуют снижению инсулинорезистентности показывают гипогликемизирующее дейс­твие. Сочетание диетотерапии и расширения физических нагрузок без назначения сахароснижающих препаратов позволяет поддерживать компенсацию СД в соответствии с установленными целями (табл. 7.3) примерно у 5 % пациентов с СД-2.

Препараты для сахароснижающей терапии при СД-2 могут быть подразделены на четыре основные группы.

I. Препараты, способствующие снижению инсулинорезистентности (сенситайзеры). К этой группе относится метформин и тиазолидин-дионы. Метформин является единственным использующимся в на­стоящее время препаратом из группы бигуанидов. Основными компо­нентами механизма его действия являются:

  1. Подавление глкжонеогенеза в печени (снижение продукции глюкозы печенью), которое приводит к снижению уровня гликемии натощак.

  2. Снижение инсулинорезистентности (увеличение утилизации глюкозы периферическими тканями, прежде всего мышцами).

  3. Активация аннаэробного гликолиза и уменьшение всасывания глюкозы в тонкой кишке.

Метформин является препаратом первого выбора сахароснижаю­щей терапии у пациентов с СД-2, ожирением и гипергликемией нато­щак. Начальная доза составляет 500 мг на ночь или во время ужина. В дальнейшем доза постепенно повышается до 2—3 грамм на 2-3 приема. Среди побочных эффектов относительно часто встречаются диспепси­ческие явления (диарея), которые, как правило, транзиторны и про­ходят самостоятельно через 1—2 недели приема препарата. Поскольку метформин не оказывает стимулирующего эффекта на продукцию инсулина, на фоне монотерапии этим препаратом гипогликемии не развиваются (его действие обозначатся как антигипергликемическое, а не как гипогликемическое). Противопоказаниями к назначению мет-формина являются беременность, тяжелая сердечная, печеночная, почечная и другая органная недостаточность, а также гипоксические состояния другого генеза. Крайне редким осложнением, которое встре­чается при назначении метформина без учета приведенных противопо­казаний, является лактатацидоз, являющийся следствием гиперакти­вации анаэробного гликолиза.

Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон) являются аго-нистами у-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR-y). Тиазолидиндионы активируют метаболизм глюкозы и ли-пидов в мышечной и жировой тканях, что приводит к повышению активности эндогенного инсулина, т.е. К устранению инсулиноре-зистентности (сенситайзеры инсулина). Суточная доза пиоглитазона составляет 15—30 мг/сут, розиглитазона — 4-8 мг (на 1—2 приема). Весьма эффективна комбинация тиазолидиндионов сметформи-ном. Противопоказанием к назначению тиазолидиндионов является повышение (в 2,5 раза и более) уровня печеночных трансаминаз. Помимо гепатотоксичности, к побочным эффектам тиазолидиндио­нов относятся задержка жидкости и отеки, которые чаще развивают­ся при комбинации препаратов с инсулином.

II. Препараты, воздействующие на р-клетку и способствующие уси­лению секреции инсулина. К этой группе относятся препараты суль-фонилмочевины и глиниды (прандиальные регуляторы гликемии), которые используют преимущественно для нормализации уровня гликемии после еды. Основной мишенью препаратов сульфонилмоче-вины (ПСМ) являются р-клетки панкреатических островков. ПСМ связываются на мембране р-клеток со специфическими рецептора­ми. Это приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации клеточной мембраны, что в свою очередь способс­твует открытию кальциевых каналов. Поступление кальция внутрь р-клеток приводит к их дегрануляции и выбросу инсулина в кровь. В клинической практике используется достаточно много ПСМ, кото­рые отличаются по продолжительности и выраженности сахаросни-жающего эффекта (табл. 7.9).

Основным и достаточно частым побочным эффектом ПСМ явля­ется гипогликемия (см. п. 7.7.3). Она может возникать при передо­зировке препаратом, его кумуляции (почечная недостаточность),

Табл. 7.9. Препараты сульфонилмочевины

Препарат

Началь­ная доза, мг

Суточная доза, мг

Кратность приема в сутки

Особенности

Гликлазид

40

80-320

1-2

Наименьший риск развития гипогликемии

Гликлазид с модифициро­ванным высво­бождением

30

30-120

1

Действует на протяжении суток

Гликвидон

15

30-120

1-3

На 95 % выде­ляется через кишечник и мо­жет назначаться при начальной почечной недо­статочности

Глипизид

2,5-5

5-40

1-3

Низкий риск гипогликемии

Глипизид-ретард

5-10

5-40

Действует на протяжении суток

Глибенкламид

5

5-15

1-2

Препарат с на­иболее сильным сахароснижаю-щим эффектом

Глибенкламид микронизиро-ванный

1,75-3,5

1,75-14

1-3

Глимепирид

1-6

1

Действует на протяжении суток, широкий терапевтический диапазон

несоблюдении диеты (пропуск приема пищи, прием алкоголя) или режима (значительная физическая нагрузка, перед которой не сни­жена доза ПСМ или не приняты углеводы).

К группе глинидов (прандиальные регуляторы гликемии) отно­сятся репаглинид (производное бензоевой кислоты; суточная доза 0,5—16 мг/сут) и натеглинид (производное D-фенилаланина; суточная доза 180—540 мг/сут). После приема препараты быстро и обратимо взаимодействуют с рецептором сульфонилмочевины на (3-клетке, в результате чего происходит короткое повышение уровня инсулина, которое имитирует первую фазу его секреции в норме. Препараты принимаются за 10—20 минут до основных приемов пищи, обычно 3 раза вдень.

Source: StudFiles.net

Почитайте еще:



Источник: medicalfirst.ru


Добавить комментарий