Острый гепатит а рекомендации

Острый гепатит а рекомендации

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

1. Оңтүстік Қазақстан медицина академиясы Акушерия және гинекология курсымен алғашқы медицианалық санитарлық жәрдем кафедрасы

Тақырып: Сарғаюлар(А, В, С, Д, Е вирустық гепатиттері, инфекциялық
моно-нуклеоз, токсикалық, дәрілік, алкоголді гепатиттер, бауырішілік холестаз
және бауырдың біріншілік биллиарлы циррозы, бауырдың біріншілік обыры,
жүкті әйелдердің сарғаюы, ұйқы безі басының ұлғаюы (рак, панкреатиттер),
өт-тас ауруы (ІV). Клиникалық хаттамалар«Бауыр циррозы», «Ересектердегі
созылмалы вирусты гепатит С» (2013 ж.), «Жильбер синдромы» (2014 ж.)
Орындаған: Абдазимова Г.Б
718 топ
Шымкент 2018
Вирусный гепатит А — острое, циклически
протекающее инфекционное заболевание,
характеризующееся кратковременными
симптомами интоксикации, быстро проходящими
нарушениями печёночных функций,
доброкачественностью течения.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация
Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи
Острый вирусный гепатит А
Формы ОВГ:
I. Типичная желтушная форма – сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким
разграничением 3-х периодов болезни: преджелтушный, желтушный, реконвалесценция.
Типичная желтушная форма с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная,
высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению
показателя щелочной фосфатазы. Более продолжителен желтушный период болезни.
Типичная форма по степени тяжести делится:
— легкая,
— среднетяжелая,
— тяжелой степени тяжести.
II. Атипичная безжелтушная форма – полное отсутствие желтухи. Клинические симптомы
не выражены и близки преджелтушному периоду, гепатомегалия. Специфические маркеры
вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.
Существует злокачественная форма – фульминантный гепатит. Фульминантный
(злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.
Сверхострый вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием
печеночной комы и летальным исходом на 1-8 день болезни. Фульминантное течение при
гепатите А встречается в 0,01 — 0,5случаев. Летальность высокая: 80-100%.
По течению ОВГ
Острое циклическое течение – в течение 1-1,5 месяцев
прекращается репликация (размножение) вируса, он
элиминируется (выводится) из организма и наступает
полная санация. Для гепатитов А и Е – это типичное
течение болезни.
При ВГА иногда отмечается затяжное течение у детей с
отягощенным преморбидным фоном, но завершается
полным выздоровлением.
ДИАГНОСТИКА
ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ
и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV IgM)
Дополнительные лабораторные обследования:
1. Протеинограмма и коагулограмма по показаниям
2. Исследование щелочной фосфатазы.
Обследования до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ
(их
соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV Ig M)
Специфические методы диагностики:
Кровь на маркеры вирусного гепатита А — anti-HAV IgM,
IgG:
— ИФА крови с определением anti- HAV IgM, IgG
— ПЦР крови с определением RNA HAV (при трудности
диагностики)
Жалобы и анамнез
а) преджелтушный период – повышение температуры (7080%), слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота,
может быть рвота, боли в животе, гиперемия слизистой
ротоглотки, объективный симптом — гепатомегалия;
б) желтушный период – улучшение самочувствия с
появлением желтухи, желтушность склер, кожных
покровов, потемнение цвета мочи, ахоличный стул,
гепатомегалия;
в) в анамнезе – контакт с больным ВГ А, косвенно осеннезимний период года, нарушение санитарно-гигиенических
норм;
г) Критерии оценки степени тяжести острых вирусных гепатитов
1. Легкая степень тяжести:
— слабо выраженные явления интоксикации или их полное отсутствие;
— аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная;
— рвота не характерна;
— степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с
тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями,
предшествующими и сопутствующими заболеваниями;
— интенсивность и стойкость желтухи минимальная.
2. Среднетяжелая степень тяжести:
— симптомы интоксикации умеренно выражены;
— аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты;
— гепатомегалия умеренная, край тупой, эластической консистенции,
селезенка не увеличена;
— желтуха выраженная и стойкая.
3. Тяжелая степень тяжести:
— выраженное нарастание признаков интоксикации;
— может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости,
«асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом;
Фульминантный гепатит. При ВГ А встречается очень
редко. Клинический синдром с внезапным развитием
тяжелого нарушения функции печени с энцефалопатией,
коагулопатией и другими метаболическими
расстройствами.
Физикальное обследование:
а) Желтушность кожных покровов и видимых слизистых
оболочек, потемнение цвета мочи, ахоличный стул,
возможные следы расчесов;
б) Определить край, консистенцию, болезненность и
размеры печени.
Лабораторные исследования
При легкой степени тяжести:
— Общий билирубин (за счет прямой фракции) в крови не превышает 4-х
кратных нормальных параметров, показатель коагулограммы
(протромбиновый индекс) — без отклонений от нормы.
При средней степени тяжести:
— Уровень общего билирубина в сыворотке крови достигают до 160мкмоль/л с
преобладанием прямой фракций, наиболее информативным является уровень
протромбинового индекса, который снижается до 60-70%.
При тяжелой степени:
— билирубинемия свыше 160-180 мкмоль/л с тенденцией быстрого их роста.
— протромбиновый индекс снижается до40-60%;
— при нарастании тяжести отмечается билирубино-ферментная
диссоциация (падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня
билирубина крови, что может указывать на угрозу развития острой печеночной
недостаточности,особенно при нарастании непрямой фракции билирубина)
— необходимо помнить, что у детей первого года жизни даже при самых
тяжелых поражениях печени содержание билирубина может быть невысоким и
не превышать 4 норм (система СИ).
Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости с определением
размеров, структуры тканей печени, селезенки при
тяжелой степени тяжести, холестатическом варианте,
затяжном течении ВГА.
Показания для консультации специалистов
В зависимости от состояния, фоновых и
сопутствующих заболеваний пациента (хирурга,
онколога).
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения: купирование интоксикации, желтушного синдрома, цитолиза гепатоцитов.
Немедикаментозное лечение (базисная терапия):
1. Режим – постельный в преджелтушный, желтушный периоды ВГА независимо от
степени тяжести на протяжении всего острого периода заболевания.
2. Диета – стол №5а,5, соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4,5, количество их
соответствует возрастным нормам.
3. Дезинтоксикационная терапия – прием жидкостей через рот.
Медикаментозное лечение:
1. Лечение больных с легкой и средней степенью тяжести ВГА проводят в домашних
условиях.
2. Основные средства патогенетической терапии, используемые при тяжелой степени
тяжести ВГА:
— средства дезинтоксикационной терапии: 5%-10% растворы декстрозы, кристаллоиды
(натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат), реополиглюкин, рефортан;
— антихолестатические средства — урсодезоксихолевая кислота;
— желчегонные препараты холекинетического действия (в периоде снижения желтушного
синдрома) –5-10% раствор магния сульфат через рот,холосас;
— ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол и др.);
— антиоксиданты и гепатопротекторы (аскорбиновая кислота, токоферол, эссенциальные
фосфолипиды,препараты силимарина;
— гемостатическая терапия (свежезамороженная плазма, аминокапроновая кислота и др);
— посиндромная терапия.
Перечень основных лекарственных средств: нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
1. 5-10% растворы декстрозы
2. кристаллоиды
3. свежезамороженная плазма
4. ингибиторы протеаз
5. урсодеоксихолевая кислота
6. препараты силимарина
7. антиоксиданты
8. холосас
Другие виды лечения: не показаны
Хирургическое вмешательство: не требуется.
Специфическая профилактика ВГА – вакцинация.
Контингенты, подлежащие вакцинации:
1. Дети в возрасте с 2-х лет;
2. Контактные в очагах ВГА в возрасте до 14 лет включительно в первые 2 недели
со дня контакта;
3. Дети до 14 лет, больные хроническими вирусными гепатитами В и С в период
ремиссии.
Вакцинация проводится 2-х кратно с интервалом в 6 месяцев. Побочные реакции
на введение вакцины не характерны. Разрешается вводить вакцину против ВГА
одновременно с другими вакцинами, при условии их раздельного введения.
Дальнейшее ведение
Диспансерное наблюдение:
Первый осмотр через 15-30 дней после выписки из стационара, повторный —
через 3 месяца. При отсутствии остаточных явлений и полной нормализации
печёночных проб реконвалесценты снимаются с учёта. При наличии остаточных
явлений диспансерное наблюдение проводится до полного выздоровления.
Индикаторы эффективности лечения:
— исчезновение интоксикации (восстановление аппетита, улучшение
самочувствия);
— нормализация пигментного обмена, размеров печени;
— полное клинико- лабораторное выздоровление.
Острый гепатит В (ОВГ В) — заболевание человека,
вызываемое ДНК-содержащим вирусом с парентеральным
механизмом передачи возбудителя-вируса гепатита В
(НВV), характеризующееся развитием циклически
протекающего паренхиматозного гепатита в различных
клинико-морфологических вариантах, с наличием или
отсутствием желтухи и возможностью развития
хронического гепатита.
Острый гепатит С (ОВГ С) – инфекционное заболевание,
вызываемое РНК – содержащим вирусом (HCV), с
гемоконтактным механизмом передачи, протекающее
преимущественно как хроническая инфекция с частым
развитием цирроза печени и гепатокарциномы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация
По типу:
— типичные,
— атипичные
По тяжести:
— легкая форма, куда отнесена и безжелтушная форма (атипичная),
— среднетяжелая,
— тяжелая,
— злокачественная (фульминантная) формы.
По течению:
А. По длительности:
— острое (до 3 мес.),
— затяжное (до 6 мес.),
— хроническое (более 6 мес).
Б. По характеру:
— гладкое,
— негладкое.
ДИАГНОСТИКА
ΙΙ. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения
Перечень диагностических мероприятий
Основные:
1. Идентификацию вирусов гепатитов производят ИФА и ПЦР
методом на основании серологических маркеров,
свидетельствующих о фазе репликации:
— HBsAg, HBeAg (или анти / HBeAg), HBcAgIgM, DNA HBV;
— анти/ HCV Ig M, RNA HCV;
— анти/ HDV Ig M , HDV RNA
2. Биохимический анализ крови: определение уровня общего
билирубина и его фракций, АлАт, АсАт, тимоловой пробы, общего
белка и его фракций, глюкозы, кратинина, щелочной фосфатазы
3. Коагулограмма;
4. УЗИ органов брюшной полости;
5. ОАК, ОАМ
Дополнительные:
При необходимости: электроэнцефалография,
электрокардиограмма, реогепатография, определение
микроэлементов крови и КОС; КТ и/или МРТ
— исследования проводимые до плановой госпитализации:
1. Определение серологических маркеров,
свидетельствующих о фазе репликации:
— HBsAg, HBeAg (или анти / HBeAg), HBcAg IgM, DNA
HBV
— анти/ HCV Ig M, RNA HCV
— анти/ HDVIgM, RNA HDV
2. Биохимический анализ крови: определение уровня
общего билирубина и его фракций, АлАт, АсАт, тимоловой
пробы; щелочной фосфатазы, глюкозы
3. ОАК, ОАМ
Диагностические критерии острого гепатита
Клинико-эпидемиологические – жалобы и анамнез:
A. Преджелтушный период – чаще постепенное начало, диспепсический синдром,
астеновегетативный синдром, возможен артралгический синдром и/или появление пятнистопапулезной сыпи,располагающейся симметрично на конечностях, на туловище (синдром
Джанноти-Крости), объективным симптомом является гепатомегалия( плотно-эластической
консистенции и болезненность). В конце этого периода (продолжительность от 1 дня до 2-3
недель) появляется насыщено желтого цвета моча и обесцвеченный кал. Может быть
повышение температуры тела.
Б.Желтушный период – (продолжительность в среднем 3-5 недель) появляется желтуха, не
сопровождаемая улучшением самочувствия, нарастают интоксикация, тяжесть и боли в
области правого подреберья и эпигастрия, нередко появляется зуд кожи, носовые
кровотечения, кроме гепатомегалии может быть и спленомегалия, функциональные изменения
со стороны сердечно-сосудистой системы.
Особенности клинических проявлений ОВГ С – чаще заболевание протекает малосимптомно,
поэтому пропускается, и процент хронизации высокий – до 80 %, тогда как для ОВГ В у
пациентов старше 5-ти лет –составляет 5-10 % и только у детей первого года жизни – 90-95 %.
Если ОВГ С имеет типичную форму болезни, то заболевание протекает волнообразно с
периодами улучшения и вновь нарастания интоксикации и желтухи
В анамнезе — эпидемиологические данные для ОВГ В – различные парентеральные
вмешательства с применением многоразовых инструментов, переливания крови и
кровезаменителей, тесные длительные бытовые контакты, ребенок рожденный от матери с
HBV – инфекцией, половой путь передачи.
— эпидемиологические особенности для ОВГ С – преимущественно попадает при
переливаниях крови и кровезаменителей, использования инструментов, загрязненных
частицами крови при проведении различных медицинских манипуляций. Пациенты отделений
гемодиализа, заболеваний крови. Малый процент заражения вертикальным, половым и
контактно-бытовым путями.
Физикальное обследование:
— Определение симптомов интоксикации: слабость,
возможно повышение температуры, со стороны ССС
тахикардия и приглушение тонов сердца;
— осмотр кожных покровов и видимых слизистых:
желтушная окраска, экхимозы или петехии, возможно
пятнисто-папулезные высыпания, возможен зуд кожных
покровов (следы расчесов);
— пальпация брюшной полости: увеличенные размеры
печени и реже селезенки, консистенция плотно-эластичная,
край закруглен, болезненность, поверхность гладкая. При
злокачественной форме печень уменьшается в размерах
(«тает»), консистенция мягкая;
-« сладкий печеночный» запах изо рта при
злокачественной форме
Оценка тяжести состояния:
— степень выраженности интоксикации;
— повышение уровня билирубина до 80 мкмоль/л – легкая форма, 80160 – средне-тяжелая форма, 160 и более – тяжелая форма.
— снижение уровня протромбинового индекса – при легкой форме в
пределах нормы, снижение до 60 % — при среднетяжелой форме, ниже
60 % — тяжелая форма.
Диагностика злокачественной формы ОВГ ( гепатодистрофия):
Выделяют 4 стадии:
1 — предвестников,
2 – прекома,
3 – кома 1,
4- кома 2.
В клинической картине характерно вначале появление возбуждения,
агрессии, инверсии сна, в дальнейшем нарастающая вялость,
сонливость, судорожный синдром, геморрагический синдром,
снижение диуреза, появление изо рта «печеночного запаха»,
сокращение размеров печени вплоть до «пустого подреберья».
в преджелтушный период – увеличение трансаминаз (АлАт), обнаружение при ИФА
диагностике – HBsAg, HBeAg( или анти/НВе), a/HBc –IgM, при ПЦР исследовании DNA
HBV;
в период разгара (желтушный период) – повышение общего билирубина за счет прямой
фракции. Гиперферментемия, снижение протромбинового индекса в зависимости от тяжести
процесса, нормальные показатели тимоловой пробы, уробилинурия в моче, положительный
тест на желчные пигменты в моче.
ИФА — HBsAg, HBeAg(или а/HBe), a/HBc –IgM, при ПЦР исследовании DNA HBV.
Особенности маркерной диагностики ОВГ С – в первые 3-5 месяцев невозможность
обнаружения антител к вирусу гепатита С методом ИФА (а/HCV IgM), возможно только ПЦР
методом – РНК НСV. Кроме того определяют 6 из 10 генотипов(1,2,3,4,5,6 генотипы) и при
обнаружении ИФА методом антител к НСV, проводят еще и исследование с применением
иммуноблотинга, т.е. определяют антитела к коровскому антигену(соr) и к неструктурным
белкам (NS-3, при остром процессе и NS -4,5 при хроническом течении болезни)
Информативные биохимические показатели гепатодистрофии:
— билирубин-ферментная диссоциация (повышение в сыворотке крови уровня общего
билирубина, в динамике с превалированием непрямой фракции, снижение количества
клеточных ферментов);
— билирубин-протеиновая диссоциация (повышение в сыворотке крови уровня общего
билирубина при снижении содержания белка).
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости, дополнительно при
необходимости: электроэнцефалография,
электрокардиограмма, реогепатография, КТ или МРТ
Показания для консультации специалистов:
— хирурга – при болях в животе;
— аллерголога — при высыпаниях;
— гематолога – при геморрагическом синдроме и
снижении показателей форменных элементов крови;
— невролога – при энцефалопатии при тяжелой и
злокачественной форме ВГ.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения:
1. Ликвидация интоксикации
2. Купирование желтухи
3. Возвращение к нормальным размерам печени и селезенки
4. Нормализация биохимических показателей
5. Сероконверсия – HbeAg в aнти /HBe, a/HBc IgM в aнти/HBcIgG, HBsAg в aнти/HBs, отсутствие в крови
DNA HBV, анти/HCV IgM в aнти/HCV IgG, отсутствие в крови RNA HCV; анти/HDV IgM в aнти/HDV IgG,
отсутствие в крови RNA HDV
Немедикаментозная терапия – базисная терапия:
1) диета — стол 5а, 5 с сохранением количества белка, жира, углеводов в возрастных нормативах; их
соотношение 1:1:4-5; разгрузочная диета при тяжелой форме от 2 до 3-х дней, а при злокачественной форме
после выхода из комы в виде исключения жиров, белков, разрешаются соки, фрукты, компоты, далее
переход на стол 5а, 5 в виде питья жидкостей через рот;
2) режим постельный в зависимости от тяжести заболевания;
3) дезинтоксикация– при легкой и среднетяжелой форме без осложнений энтеральный путь введения
жидкостей( кипяченная вода, компоты, морсы, щелочная минеральная вода, отвар шиповника и т.д.).
Медикаментозная терапия:
1. Терапия легкой и среднетяжелой формы ОВГ:
— сиптоматическая терапия;
— при убывании желтушного синдрома добавление желчегонной терапии( 5% раствор сернокислой магнезии
через рот, холосас, фламин, отвар кукурузных рылец).
2. Терапия холестатической формы ОВГ:
— препараты урсодезоксихолевой кислоты в дозе 15-20мг/кг, прием в вечернее время.
3. Терапия злокачественной и тяжелой формы ОВГ:
— дезинтоксикационная терапия – парентерально с мониторингом водного баланса, с
форсированием диуреза (лазикс по 2-3 мг/кг), введение 5-10% раствора глюкозы из
расчета 10 мл/кг массы тела, рефортан, реополиглюкин;
— ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс);
— промывание желудка и очищение кишечника (высокие клизмы);
— борьба с ДВС синдромом – свежезамороженная плазма, гепарин;
— гемостатическая терапия : викасол, дицинон;
— при ацидозе – 4,5 % раствор натрия гидрокарбонат;
— при алкалозе – 5% раствор аскорбиновой кислоты;
— антибиотики внутрь для профилактики развития синдрома избыточного микробного
роста (не всасывающиеся из просвета кишечника – гентамицин, канамицин и т.д.);
— плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация;
— посиндромная терапия (терапия отека мозга, острой почечной
недостаточности, психомоторного возбуждения, кислородотерапия).
4. Этиотропная терапия:
— острый гепатит В, протекающий у детей в типичной форме, как правило, заканчивается
выздоровлением и не требует применения противовирусных препаратов;
— острый гепатит С – проводится монотерапия интерферонами короткого действия на
протяжении 20-24 недель в дозе 3 млн. Ед 3 раза в неделю.
Другие виды лечения: редко применяется трансплантация печени.
Хирургические вмешательства: нет.
Профилактические мероприятия:
— вакцинация против гепатита В начиная с периода новорожденности: при наличии у матери
HBV–инфекции вакцинировать ребенка не позже 8 часов с момента рождения, при отсутствии
– в течение суток;
— использование при различных парентеральных вмешательствах одноразовых инструментов,
при невозможности – соблюдение всех этапов стерилизации (Об утверждении Санитарных
правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных
заболеваний» Постановление Правительства Республики Казахстан от 12 января
2012
года № 33);
— переливания крови и препаратов крови по жизненным показаниям, после проверки на
зараженность вирусами гепатитов.
Дальнейшее ведение:
1. ОВГ В наблюдение в течение 6 месяцев при отсутствии клиники заболевания и
ферментемии
2. ОВГ С – наблюдение постоянно, учитывая высокую вероятность хронизации
3. Осмотр реконвалесцентов через месяц после выписки
4. Лицам перенесшим ОВГ, противопоказаны профилактические прививки в течение 6-ти мес.
после завершения болезни, кроме тех, которые показаны по жизненным показаниям
(противостолбнячный анатоксин и антирабическая вакцина)
Индикаторы эффективности:
1. Исчезновение интоксикации
2. Исчезновение желтухи
3. Нормализация размеров печени и селезенки
4. Нормализация биохимических показателей
5. Наступление сероконверсии – HbeAg в aнти /HBe,
a/HBcIg M в aнти/HBcIg G, HBsAg в aнти/HBs,
отсутствие в крови DNA HBV, анти/HCV Ig M
в aнти/HCV Ig G, отсутствие в крови RNA HCV;
анти/HDV IgM в aнти/HDV Ig G, отсутствие в
крови RNA HDV
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития
здравоохранения МЗ РК, 2013
Список литературы: 1. Верткин А.Л., Талибов О.Б. Алгоритм диагностики и лечения
синкопальных состояний на догоспитальном этапе. //ж. «Неотложная терапия»,
2004, № 1-2 (16-17), стр. 43-52. 2. Верткин А.Л., Талибов О.Б. Ведение синкопальных
состояний на догоспитальном этапе. — ж. «Лечащий Врач», № 6, 2003 г. 3.
Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное
руководство для врачей — 2-е изд. — М.: Медицина, 1987. — 592 с. 4. Заболевания
вегетативной нервной системы (руководство). Под ред. А.М. Вейна. — М.:
Медицина, 1991. — 624 с. 5. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней.
Иллюстрированное руководство (пер. с англ.) — М.: Медицина, 1986 г. — 240 с. 6.
Новый терапевтический справочник / Под ред. И.Н. Денисова, Н.А. Мухина, А.Г. 7.
Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 608 с. — Серия «Клинические
рекомендации». 8. Рекомендации по диагностике и лечению обмороков (Guidelines
for the Diagnosis and Management of Syncope (version 2009) of the European Society of
Cardiology). // ж. 9. Российский терапевтический справочник / Под ред. А.Г.
Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 880 с. 10. Справочник-путеводитель
практикующего врача: Неотложные состояния от А до Я. Пер. с англ. Под ред. А.Л.
Верткина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 352 с. 11. Спрингс Д. и др. Неотложная
терапия: Практическое руководство. Пер. с англ. —М.: ГЭОТАР Медицина, 2000 г.
— 336 с. 12. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. 2-е
русское издание. Под ред. Ч. Кэри, Х. Ли и К. Велтье. Пер. с англ. «Практика» —
Липпинкотт, 2000. — 879 с. 13. Терапия. Пер. с англ. доп. /гл. ред. А.Г. Чучалин. —
М.: ГЭОТАР, 1996. — 1024 с. 14. Клиническая аритмология. А.В. Ардашев. 2009г. стр.
333-548. 665-689.


Источник: ppt-online.org


Добавить комментарий