Оценка состояния питания

Оценка состояния питания

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Дэниел Рудмен (Вате1 КиЛтап)
Недостаточное питание обычно вносит свою лепту в заболеваемость и смертность. Однако в странном несоответствии с этим фактом недостаточное питание редко упоминается в перечне диагнозов или отмечается в записях о течении заболевания. Поэтому при начальном клиническом обследовании редко проводят количественные исследования, позволяющие оценить состояние питания больного, а изменения в состоянии питания в процессе заболевания регулярно контролируют лишь в редких случаях. В результате этого существует тенденция за-
Таблица 71-1. Приблизительные значения массы и основной элементный состав ткани тела здорового «стандартного» мужчины с массой тела 70 кг Протоплазма Внеклеточная
жидкость Кости Жировая
ткань Масса, кг 35 17 5 13 % от массы тела 50% 24% 7О0 19% Элементный со 27 г N 140 ммоль Nа 260 г С а став На 1 кг жидкой 97 ммоль Р 96 ммоль С1 115 г Р массы 150 ммоль К 1.
поздалого распознавания синдромов недостаточности питания, когда они уже достигли тяжелой степени и трудно поддаются лечению. В этой главе приведены методы выявления и количественной оценки синдромов недостаточности питательных веществ, установления их причины и контролирования их течения.
Масса и химический состав тканей тела человека. В первую очередь следует рассмотреть нормальные показатели массы и химического состава тех тканей тела человека, которые претерпевают характерные изменения при развитии дефицита питательных веществ. Можно считать, что тело образуют следующие четыре составляющие: внеклеточная жидкость, протоплазма (внутриклеточная составляющая), кости и жировая ткань. Первые три компонента составляют массу истощенного человека.
Характеристики тела здорового «стандартного» мужчины в возрасте 35 лет, обладающего массой тела 70 кг, ростом 172 см, приведены в табл. 71-1. Типичные величины масс внеклеточной жидкости, протоплазмы, костей и жировой ткани составляют соответственно 17, 35, 5 и 13 кг. Хлор локализуется почти исключительно во внеклеточной жидкости, где его средняя концентрация со-ставляет 96 ммоль/л; азот и калий локализуются главным образом в протоплазме, и их концентрации в норме составляют соответственно 27 г и 150 ммоль/кг жидкой массы; кальций обнаруживается в первую очередь в костях, где его средняя концентрация составляет 260 г на 1 кг жидкой» массы. Жировая ткань содержит незначительные количества этих элементов.
Прямые и непрямые методы измерения массы тканей тела. Сели допустить, что концентрации хлора, азота, калия, фосфора и кальция во внеклеточной жидкости, протоплазме и костях остаются в норме за весь период наблюдения за больным, в течение которого может происходить увеличение или уменьшение объема тканей, составляющих тело человека, и если знать баланс (т. е. разность количеств поступающего в организм и выводимого из него) каждого элемента (выражаемый, как А фосфор, Л азот и т. д.) в течение этого периода, то с помощью уравнений, приведенных в табл. 71-2, можно вычислить искомое изменение (Л) массы каждой из этих составляющих за рассматриваемый период. Эти уравнения основаны на том факте, что каждый килограмм внеклеточной жидкости, протоплазмы или костей, приобретенный или утраченный организмом, со-
Таблица 71-2. Уравнения КеИеп^еш для определения изменения массы тканевых компонентов тела
А Протоплазмы, г = 27 • АК, г Л ВЖ’, г = 9,6 • АС1. ммоль
А Костей, г = 0,1 • ЛСа, ммоль
Л Жировой ткани, г = АМТ2, г= [Л протоплазмы, г + Л ВЖ, г-1 А костей, г]
‘, Внеклеточная жидкость. ” Масса тела.
держит вполне определенные количества хлора, азота или кальция соответственно.
Экскреция азота мочевины с мочой повышается при травме, инфекционных заболеваниях или воспалении. Расчет суточного азотного баланса (в граммах) находящегося на постельном режиме больного можно выполнить следующим образом:
Суточное поступление белка (г) — [содержание азота мочевины 6,25 в суточной моче (г) + 2,5’|. ¦
У больных со стабильным клиническим состоянием количество поступающего белка (в граммах) можно вычислить следующим образом: [содержание азота
мочевины в суточной моче (г) -+- 2,5] • 6,25. Эта приблизительная величина
служит в качестве контроля ее соответствия с желаемой у тех больных, которым назначена диета с небольшим содержанием белка, а также дли оценки посту-пающего количества белка в организм больных, подверженных риску недоста-точности питания.
. Методики расчета метаболического баланса такого типа позволяют оценить изменения массы каждого тканевого компонента тела за период наблюдения, но не обеспечивают получения информации об абсолютной величине его массы в начале и в конце периода наблюдения. Такие изменения абсолютных величин можно выполнить с помощью нескольких методов: посредством анализа содержания калия в организе (в протоплазме); путем измерения содержания азота в организме методом активации нейтронами; посредством измерения количества внеклеточной жидкости с помощью разведения изотопов; измерением количества содержащейся в организме воды с помощью разведения изотопов; вычислением количества внутриклеточной воды (тесно связанной с массой протоплазмы) как разности между количеством воды, содержащейся в организме, . и количеством внеклеточной жидкости; измерением массы жировой ткани путем определения плотности тела. Эти методы в основном применяются в научно-исследовательских учреждениях. К счастью, существует несколько непрямых методов определения массы тканей тела, доступных клиницисту.
Для не имеющего отеков больного масса его тела, выраженная в процентах от идеальной массы, служит объективным показателем величины массы жировой ткани плюс массы так называемого худого тела. Идеальную массу тела можно определить из таблиц соотношения рост/масса тела, выпускаемых страховой компанией Ме(гороЦ(ап, или из следующих простых формул: для женщин
45 кг на первые 152 см роста и по 0,9 кг на каждый сантиметр роста сверх 152 см; для мужчин — 48 кг на первые 152 см роста и по 1,1 кг на каждый сантиметр роста сверх 152 см. Уменьшение величины соотношения массы тела/идеальная масса тела до’80% у не имеющих отеков больных обычно означает слабую степень недостаточности белка/энергии в рационе питания; снижение этой величины в пределах от 70 до 80 % указывает на умеренную степень белково-энерге-тической недостаточности питания; снижение этой величины до 70 % и менее указывает на тяжелую степень белково-энергетической недостаточности питания.
Для выполнения антропометрических измерений в середине плеча требуются только сантиметровая мерная лента и кронциркуль. Принцип выполнения этих измерений показан на рис. 71-1; плечо состоит из мышечного цилиндра, находящегося внутри оболочки из жировой ткани. Исходя из измеренных величин длины окружности в середине плеча и толщины слоя жировой ткани (равной половине толщины кожной складки над трехглавой мышцей нлеча), можно вычислить площади мышц и жира в середине плеча. Величины этих площадей являются соответственно показателями массы скелетной мускулатуры и массы жировой ткани тела. Нормальные средние значения их для взрослых мужчин и женщин соответственно равны: площадь мышц в середине плеча — 50,91 и 42,81 см2, а площадь жира в середине плеча — 17,04 и 21,28 см2. На основе измерения кожных складок над двуглавой мышцей плеча, подлопаточной и подвздошной мышцами в дополнение к измерению их величины над трехглавой мышцей плеча
в середине плеча (ДОМСП)
Рис. 71-1. Антропометрические измерения мышц и подкожной жировой ткани в средней трети плеча.
Длина окружности в средней трети плеча измеряется сантиметровой лентой, а толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча — кронциркулем (из: С. Би11ег^ог1Ь
апд С. В1аскЪигп, Ки!г. Тодау, 1974, 10, 8).
Нормальные величины (у взрослых)
Толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча (ТК.СТ). мм
Длина окружности мышц в середине плеча (ДОМСП), см Площадь подкожной жировой ткани в середине плеча (ПЖСП), см2
Площадь мышц в середине плеча (ПМСП), см2 Расчет длины окружности мышц в середине плеча С1 —длина окружности в середине плеча, см
С —толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча, см д1 — диаметр плеча в его середине сИ — диаметр мышц в середине плеча
Толщина кожной складки ( 8 ) = 2 — толщину слоя подкожной жировой Длина окружности в середине плеча (С1) = пд,
Длина окружности мышц = С| — п8
п 4л
Площадь мышц в середине плеча
Площадь подкожной жировой ткани в середине плеча =
(8) (С)
можно вычислить общую массу жировой ткани методом Бшгтп и ^ошегйеу. Масса «худого» тела определяется как разность между массой тела и массой жировой ткани, выраженная в килограммах.
Концентрация креатинина в моче связана с массой «худого» тела следующим уравнением:
Масса «худого» тела (кг) = 7,138 + 0,02908 • (концентрация креатинина чг/24 ч).
Отношение величины экскретируемого за 24 ч креатинина (в граммах) к росту (в сантиметрах) рассматривается как критерий мышечной массы, и его значе- ;ие может быть использовано для определения истощения запасов белка в ор- анизме. При этом следует учитывать три определяющих условия: а — диеты, содержащие мясо, влияют на количество экскретируемого креатинина; 6 — нарушение функции почек приводит к ошибочно низкой определяемой величине
экскреции креатинина; в — экскреция креатинина снижается с возрастом в результате уменьшения мышечной массы. У здоровых мужчин и женщин средние значения отношения креати нин/рост составляют соответственно 10,5 и 5,8 мг/см. Значения этих показателей у мужчин, находящиеся в пределах от 8,4 до 9,5, от 7,4 до 8,4 и менее 7,4 мг/см, указывают соответственно на слабую, умеренную и тяжелую степени истощения запасов белка в организме. ‘
Рентгенограммы, выполненные в сагиттальной или горизонтальной проекциях, или компьютерные томограммы конечности также обеспечивают получение количественной информации о массе соответствующих скелетных мышц, но эти способы ее получения более дорогостоящие.
Скелетная мускулатура составляет около 30 % массы «худого» тела и постепенно атрофируется при белково-энергетическом голодании — самой распространенной разновидности недостаточности питания у больных, находящихся в боль- • ницах США (см. г.1. 72). Путем контролирования величины отношения креати- нин/рост н плошади мышц в середине плеча врач может легко выявить состояние белково-энергетического баланса у больного и контролировать его.
Масса внутренних органов, отвечающих за функции тканей, синтез белка крови и иммунный ответ, составляет 20 % от массы «худого» тела. В условиях неадекватного питания снижается синтез белка, изменяются пути осуществления обмена веществ и происходит ослабление иммунной системы. Чувствительными индикаторами ггнх событий служат определенные белки крови, и их используют для выявления недостаточности питания и контролирования хода удовлетворения потребностей организма в питательных веществах (табл. 71-3). Преальбумин и белок, связывающий ретинол, имеют самые короткие полупериоды существования (1-2 сут), и поэтому их можно использовать для контролирования состояния больных 1 высоким риском развития белково-энергетической недостаточности питания п для оценки начального этапа восстановления. В настоящее время эти радиоиммунные исследования достаточно дорогостоящи. Трансферрин, полупе- риод существования которого равен 8 сут, также используется для контролиро-вания восстановления, хотя одновременно существующая железодефицитнаи анемия делает затруднительной интерпретацию результатов. Альбумин (полу- период существования 14 сут) является самым полезным прогностическим показателем белково энергетической недостаточности питания. Синтез альбумина может нарушаться при заболеваниях печени; тем не менее у истощенных больных, страдающих циррозом печени, уровень содержания альбумина в крови обычно повышается при восстановлении нормального состояния питания.
Таблица 71-3. Лабораторные методы оценки состояния литания (у взрослых) Оцениваемое
питательное
вещество Ч“ГГ — ‘—
1 Характер исследования
1
1
I
1
! Недостаток (чаето е клиниче-скими про-явлениями) Низкий уровень (обычно без клинических проявлений) Приемлемый уро- иень ] Белок \ Альбумин сыворотки крови, г/дл 3,5 » \ Трансферрин сыворотки 1 крови, чг/дл \ мкг/мл



Источник: zakon.today


Добавить комментарий