Микст гепатиты это

Микст гепатиты это

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Приложение № 1

к приказу Минздрава РУз.

5 от 05.01 2012г.

ИНСТРУКЦИЯ

«КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ»

1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ:

Энтеральные гепатиты (А и Е)это гепатиты с фекально-оральным механизмом заражения, клиническими особенностями которых являются острое течение, редкость развития тяжелых форм заболевания, полное выздоровление в сроки до 1,5-2,0 месяцев от начала заболевания, без угрозы хронизации.

Парентеральные гепатиты (В, С, Д) это гепатиты с парентеральным механизмом заражения, обязательной циркуляцией вируса в крови, клинически характеризую­щиеся возможностью тяжелого течения с угрозой летального исхода и перехода в хронические формы.

Также на сегодняшний день существует ряд вирусов, вызывающих вирусные гепатиты, такие как G, F, TTV и др., однако они изучены в меньшей степени и регистрируются гораздо реже.

Микст-гепатиты – это сочетанное заражение несколькими вирусами гепатитов (коинфекция) или дополнительное к уже имеющемуся в организме вирусу заражение другими вирусами гепатитов (суперинфекция). Развитие микст-гепатитов является фактором, отягощающим течение заболевание, его исход и прогноз.

Острый ВГ – вирусное поражение печени длительностью до 3 месяцев

Затяжной ВГ – вирусное поражение печени длительностью от 3 до 6 месяцев.

Хронический ВГ – вирусное поражение печени длительностью более 6 месяцев.

^

15. Острый гепатит А

15.0. Гепатит А с печеночной комой

15.9. Гепатит А без печеночной комы

16. Острый гепатит В

16.0. Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой

16.1. Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы

16.2. Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой

16.9. Острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы

17. Другие острые вирусные гепатиты

17.0. Острая дельта (супер)-инфекция у вирусоносителя гепатита В

17.1. Острый гепатит С

17.2. Острый гепатит Е

17.8. Другие уточненные острые вирусные гепатиты

18. Хронический вирусный гепатит

18.0. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом

18.1. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента

18.2. Хронический вирусный гепатит С

18.8. Другой хронический вирусный гепатит

18.9. Хронический вирусный гепатит, неуточненный

19. Неуточненный вирусный гепатит

19.0. Неуточненный вирусный гепатит с комой

19.9. Неуточненный вирусный гепатит без печеночной комы

^

3.1. Классификация (клиническая)

По этиологии:

Энтеральные:

  • Острый вирусный гепатит А,
  • Острый вирусный гепатит Е

Парентеральные:

  • Острый вирусный гепатит В,
  • Острый вирусный гепатит С ,
  • Острый вирусный гепатит Д (ко-инфекция, супер-инфекция)

Микст-гепатиты

По клиническим формам:

Манифестные:

  • Желтушная,
  • Желтушная с холестатическим компонентом,
  • Холестатическая,
  • Безжелтушная

Латентные:

  • Субклинические,
  • Инаппарантные

По тяжести болезни

  • Легкая,
  • Среднетяжелая,
  • Тяжелая,
  • Фульминантная

По течению болезни

  • Острое
  • Затяжное

^

Гепатит А

  • анти-HAV IgM определяется в острый период болезни

Анти-HAV IgG означает перенесенную ранее инфекцию (сохраняется в течение жизни) или результат вакцинации.

Гепатит Е

  • анти- HEV IgM
  • РНК HEV (метод ПЦР)

Анти- HEV IgGпризнак перенесенного заболевания, сохраняется в течение жизни

Гепатит В

  • НВs Аg
  • анти-НВс IgM
  • НВе Аg
  • Выявление ДНК вируса гепатита В (методом ПЦР)

Наличие в сыворотке крови анти-HBs IgG означает перенесенную ранее инфекцию или результат вакцинации.

Гепатит D

  • HBsAg
  • анти-HDV IgM
  • РНК HDV (методом ПЦР)

При коинфекции выявляется анти-НВс IgM, а при суперинфекции он не выявляется.

Гепатит С

  • анти-HCV,
  • РНК HCV (методом ПЦР)

Критериями постановки диагноза острый вирусный гепатит С являются: впервые обнаруженный маркер вируса в сочетании с AЛТ больше трех норм; отсутствие хронического процесса в печени (диспротеинемия, гипергамма-глобулинемия, данные УЗИ печени); наличие в анамнезе в течение 1-2 месяцев гемотрансфузий или других массивных парентеральных вмешательств;

Микст-гепатит диагностируется при одновременном выявлении маркеров двух или более вирусов гепатитов.

^

Диагностируются на основании выявления клинических симптомов, лабораторных изменений и специфических маркеров вирусов.

Желтушная форма диагностируется на основании наличия желтухи, гепатомегалии, цитолитического синдрома, циклического течения заболевания с четким разграничением преджелтушного, желтушного и восстановительного периодов.

Желтушная форма с холестатическим компонентом отличается от желтушной типичной формы длительностью желтушного периода до 3-4 недель, высоким уровнем гипербилирубинемии с относительно невысокой гипертрансаминаземией.

Холестатическая форма клинически характеризуется интенсивной и продолжительной желтухой — до 30-40 дней и больше, упорным зудом, минимальной интоксикацией, возможным субфебрилитетом, повышенной СОЭ, сочетанием выраженной гипербилирубинемии с невысокими показателями АЛТ (билирубин-трансаминазная диссоциация), высокими показателями щелочной фосфатазы.

Безжелтушная форма характеризуется отсутствием клинических и лабораторных признаков желтухи с наличием всех других клинико-лабораторных синдромов вирусных гепатитов.

Субклиническая форма устанавливается при отсутствии клинических проявлений гепатитов, в том числе и гепатомегалии, наличии специфических маркеров вирусов и повышении активности трансаминаз.

Инаппарантная форма устанавливается при наличии маркеров вируса гепатита при отсутствии клинических, биохимических и морфологических (косвенно по данным УЗИ печени — отсутствие очаговых изменений в паренхиме печени и сохранности ее сосудистого рисунка) признаков инфекционного процесса.

Форма гепатита Клинические признаки Лабораторные показатели
Желтуха Другие симптомы Биохимические нарушения Специфические маркеры инфекции
Желтушная + + + +
Безжелтушная + + +
Бессимптомная + +
Инаппарантная +

^

Тяжесть болезни при острых вирусных гепатитах определяется с учетом:

  • выраженности синдрома интоксикации;
  • наличия геморрагического синдрома;
  • лабораторных показателей;

Клинические признаки синдрома интоксикации: слабость, вялость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, головокружение, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, тахикардия.

Клинические признаки геморрагического синдрома: кровоизлияния на коже и слизистых, синяки на месте инъекций, кровотечения (десневые, носовые, кишечные, маточные и т.д.).

Лабораторные критерии тяжести: уровень билирубина и величина протромбинового индекса.

Легкая форма — интоксикация не выражена, уровень общего билирубина до 85 мкмоль/ л, ПТИ — свыше 75%.

Среднетяжелая форма — интоксикация выражена, уровень общего билирубина до 150 мкмоль/ л, ПТИ — 60-70%.

Тяжелая форма — интоксикация резко выражена, печень болезненна, уровень общего билирубина более 150 мкмоль/ л, ПТИ — 40-50%.

Фульминантная форма — характеризуется быстрым и злокачественным течением, интоксикация резко выражена, развивается острая печеночная недостаточность — прекома, кома, сокращение размеров печени, геморрагический синдром, низкий ПТИ, билирубин-ферментная и билирубин-протеиновая диссоциация, ранняя сероконверсия HBsAg в анти-HBs.

Своевременное распознавание начинающейся острой печеночной недостаточности требует динамического контроля за изменениями нервно-психического статуса больных.

Выделяют 4 последовательные стадии развития патологического процесса: прекома I, прекома II, кома I, кома II.

Прекома I. Патогномоничных симптомов не имеет. Отличием от тяжелой формы острого вирусного гепатита циклического течения является нарастание изменений в нервно-психическом статусе больного, определяемых лишь при динамическом наблюдении. Появляются «мушки» перед глазами, головокружение, головная боль, кошмарные сновидения, бессонница ночью в сочетании с дневной сонливостью (инверсия сна), эмоциональная неустойчивость — подавленность, плаксивость сменяется эйфоричностью, периодическая потеря ориентации во времени и пространстве, стереотипность в движениях и речи. Тяжесть своего состояния больные не оценивают, но иногда по­является чувство страха смерти. Сознание сохранено.

При этом появляются спонтанные боли в правом подреберье, болезненность при пальпации печени и уменьшение ее размеров, тахикардия, печеночный запах изо рта. Прогрессивное снижение протромбинового индекса, появление билирубин-ферментной и билирубин-протеиновой диссоциаций, нарастание геморрагического синдрома свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Прекома II. Отмечается усугубление признаков прекомы I. Дополнительно появляются заторможенность, спутанность сознания, дезориентация. Простейшие команды больными выполняются, а с задачами, требующими внимания, пациенты не справляются — при счете вслух быстро сбиваются. Симптом «хлопающего тремора» — положительный. Отмечается периодическая потеря сознания (чувство провала), сменяющаяся приступами психомоторного возбуждения с агрессивностью, галлю­цинациями, бредом. Возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Особенностью прекомы I и прекомы II является «маятникообразное» состояние больного — больной на протяжении определенного времени может переходить из прекомы II в прекому I и обратно.

Кома I. Сознание у больного отсутствует, реакция зрачков на свет отсутствует (при сохранении реакции на сильные раздражители). Появляется симптом «плавающих» глазных яблок, патологические рефлексы Бабинского, Гордона, приступы клонических судорог. Парез гладкой мускулатуры приводит к атонии кишечника, вздутию живота, прекращению мочеотделения при полном мочевом пузыре.

Кома II. Глубокая кома с полной потерей сознания, арефлексией, утратой реакций на любые раздражители, появлением периодического дыхания типа Куссмауля или Чейна-Стокса.

Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания

^ Характер реакции Оценка в баллах

Открывание глаз

Спонтанное открывание 4
В ответ на словесный приказ 3
В ответ на болевое раздражение 2
Отсутствует 1

Двигательная активность

Целенаправленная, в ответ на словесный приказ 6
Целенаправленная, в ответ на болевое раздражение (отдергивание конечностей) 5
Целенаправленная в ответ на болевое раздражение (отдергивание со сгибанием конечностей) 4
Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение 3
Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение 2
Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение 1

Словесные ответы

Сохранность ориентировки, быстрые, правильные ответы 5
Спутанная речь 4
Отдельные невнятные слова, неадекватные ответы 3
Нечленораздельные звуки 2
Отсутствие речи 1

При отсутствии нарушений сознания сумма баллов по шкале Глазго составляет 15, ее снижение до 14-11 характеризует фазу прекомы, более выраженное (9-10) — сопор. Суммарная оценка, равная 4 — 8, соответствует глубокой коме и рассматрива­ется как критерий неблагоприятного прогноза.

^

Хронический гепатит —диффузный воспалительный процесс в печени, обусловленный поражением клеток печени, который не завершился на протяжении 6 и более месяцев или не эволюционировал в цирроз печени.

^

Вид гепатита

(по этиологии и патогенезу)

Серологические маркеры и показатели репликации вируса Степень активности Степень фиброзирования

Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ)

Хронический вирусный гепатит D (ХВГD)

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС)

HBsAg,anti-HBc, HBeAg,ДНК-HBV

HBsAg, anti-HDV, ДНК- HDV

anti-HСV, РНК- HСV, HCVcorAg

Минимальная

Низкая

Умеренная

Выраженная

0-фиброз отсутствует

1-слабо выраженный перипортальный фиброз

2-умеренно выраженный фиброз с порто-портальными септами

3-выраженный фиброз с порто-центральными септами

4 — цирроз печени

^ устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени; ориентировочно — по степени активности АЛТ и АСТ: минимальная ~ 1,5-2 нормы; низкая -2-3 нормы; умеренная — от 3 до 5 норм; выраженная — выше 5 норм. Степень активности может меняться в течении болезни и переходить из одной степени в другую.

Степень фиброзирования устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентировочно — по данным УЗИ

^

Наиболее частое осложнение хронического вирусного гепатита.

Цирроз печени — хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся функциональной недостаточностью печени и портальной гипертензией.

Диагноз ставится на основании результатов клинической оценки, лабораторных анализов (биохимия крови), инструментальных методов обследования (ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование печени). Для точного установления диагноза необходимо проведение биопсии печени.

В зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности различают три фазы развития цирроза печени:

Фаза компенсации. У пациентов с компенсированным циррозом печени, даже при отсутствии клинических признаков заболевания, обязательно определяются:

  • Варикозное расширение вен пищевода и желудка.
  • Изменение функциональных печеночных показателей сыворотки крови диспротеинемия, гипохолестеринемия, дисиммуноглобулинемия.

Фаза субкомпенсации. У больных наблюдаются повышенная утомляемость и метеоризм, а также проявления, характерные для фазы компенсации.

Фаза декомпенсации. При декомпенсации цирроза печени (в дополнение к уже имеющимся признакам фаз компенсации и субкомпенсации) развиваются:

  • желтуха,
  • печеночно-клеточная недостаточность,
  • асцит,
  • портальная гипертензия.

Используется балльная оценка клинических симптомов, позволяющая установить степень тяжести цирроза — шкала Чайльда-Пью (Child-Рugh).

Критерии 1 балл 2 балл 3 балл
Билирубинемия (N=20 мкмоль/л) Менее 25 25 – 40 Более 40
Альбуминемия (N=3,5-4 г/л) Более 3,5 2,8 – 3,5 Менее 2,8
Протромбиновый индекс
(N=80-110%)
80 — 110 60 – 79 Менее 60
Энцефалопатия Нет Непостоянная,
неглубокая
Выраженная (кома)
Асцит Нет Легко контролируемый Трудно контролируемый
Варикозное расширение вен пищевода Менее 2 мм 3-4 мм 5 мм и более

Согласно данной шкале придают определенные числовые значения: уровню сывороточного билирубина, альбумина и протромбинового времени, а также имеющейся печеночной энцефалопатии и асциту

На основании суммарного результата критериев выделяют три группы больных:

Стадия цирроза A (Child A) — 5-6 баллов.

Стадия цирроза B (Child B) — 7-9 баллов.

Стадия цирроза C (Child C) — 9-15 баллов.

Осложнения цирроза печени:

  • Кровотечение.
  • Присоединение инфекции.
  • Развитие ГЦК.
  • Острая и хроническая печеночная недостаточность (см. выше)



Источник: hepc.nextpharma.ru


Добавить комментарий