Лучевая диагностика цирроза печени

Лучевая диагностика цирроза печени

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Транскрипт

1 Брюшная полость Комплексная лучевая диагностика диффузной патологии печени (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз) М. Мизандари, А. Мтварaдзе, О. Урушадзе, К. Маисая, Ф. Тодуа Тбилисский государственный медицинский университет, Грузия Complex Radiological Diagnosis of Diffuse Liver Pathology (Fatty Hepatosis, Chronic Hepatitis, Cirrhosis) M. Mizandari, A. Mtvaradze, O. Urushadze, K. Maisaya, F. Todua The article deals with the study of possibilities of complex radiological diagnosis of diffuse liver diseases (fatty hepatosis, chronic hepatitis and cirrhosis) on the basis of the data of radionuclide investigation, CT and US of 328 patients ranging in age from 18 to 71 years. The following results have been received: the most informative in radiological diagnosis of fatty hepatosis has been CT with its total diagnostic precision, based on liver s parenchyma density decreasing being 64.0%. The most efficient method of radiological diagnosis of chronic hepatitis has been scintigraphy. Total diagnostic precision of detecting of liver enlargement has been 61.4%, heterogeneity of radiopharmacologic agent s engaging 73.0%. The most informative for diagnosis of liver cirrhosis has been US with diagnostic precision of dopplerographic characteristics 96.6 and 93.7, respectively. Some characteristics have been very specific (from 93.3 to 100.0%): decreasing of liver s sizes, increasing of relations of sizes of the tail and right lobes, increasing of the portal vein diameter, heterogeneity of the liver echostructure, irregularity of the liver surface and liquid in the peritoneal cavity. Total diagnostic precision of the most informative data of radionuclide and CT investigations has been %, precision of the detected on CT portal vein dilatation has been 95.5%. It should be noted exclusive possibility to obtain information of the state of pathological process on the basis of the investigation of radiopharmacologic agent s engaging into the reticuloendothelial system (spleen, marrow) in radionuclide investigation. The possibility of non-invasive US investigation of the portal vein hemodynamic should be stressed apart. Для корреспонденции: Mizandari Malkhaz * * * Введение Заболевания гепатобилиарной системы и их осложнения занимают значительное место в практике как хирургических, так и терапевтических клиник. В связи с широким распространением наркомании, алкоголизма и различных форм инфекционного гепатита, ввиду гепатотоксичного химического загрязнения окружающей среды и продуктов питания отмечается повышение удельного веса как диффузных, так и очаговых заболеваний данной системы среди общей заболеваемости населения во многих странах мира, в том числе в Грузии [1, 12, 21, 22, 33, 35, 36, 40]. Гепатоцеллюлярный рак, наиболее частой предпосылкой которого является цирроз печени, одна из основных причин смертности среди злокачественных опухолей [6]. По данным ВОЗ в 1999 г. среди причин общей смертности доля злокачественных опухолей составила 12,6%, а доля злокачественных новообразований печени 1,1% (т.е. примерно 10,0% смертности, обусловленной онкологической патологией). По данным того же источника цирроз печени явился причиной смерти в 1,6%, а гепатит в 0,2% случаев. В связи с этим неоспоримо большое значение приобретает всестороннее усовершенствование методов диагностики заболеваний гепатобилиарной системы и в этом контексте изучение возможностей отдельных методов лучевой диагностики и их комплекса. Несмотря на то что диагностика заболеваний гепатобилиарной системы всегда представляла собой большой клинический и научный интерес, в связи со стремительным прогрессом, который претерпевают сегодня методы лучевой диагностики, на сегодняшний день не только не наблюдаются тенденции исчерпывания диагностиче- 60 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

2 Таблица 1. Проведенные исследования УЗИ Диагноз Всего РНИ КТ B-режим + B-режим + допплерография Жировой гепатоз Хронический гепатит Цирроз ской проблематики данной сферы, а наоборот, с каждым днем раскрываются все новые горизонты для научных исследований. Появление новых методов диагностики ставит задачи исследования и сопоставления их возможностей в целях наиболее раннего распознавания заболеваний, что, в свою очередь, является необходимой предпосылкой подбора адекватной тактики лечения и, соответственно, достижения радикального лечебного эффекта в большем проценте случаев. Значительное место в диагностике хронического гепатита и цирроза печени занимают радионуклидные исследования (РНИ), ультразвуковые исследования (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [3, 7, 11, 25, 30, 34], при этом оценка диагностической значимости данных методов значительно варьирует по данным различных авторов. Например, некоторые авторы [15, 37] считают, что данные РНИ при оценке патологии печени неспецифичны, в то время как по данным других авторов [29, 31, 34] сканирование и сцинтиграфия печени эффективны и данная информация значительна для диагностики хронических заболеваний печени. В то время как КТ достоверно выявляет такую диффузную патологию печени, какой является жировой гепатоз [24], и при этом даже отрицается надобность пункционной биопсии [17, 37], не наблюдается единства мнений относительно абсолютных значений плотности паренхимы печени [26]. Жировая дистрофия в ряде случаев является причиной значительного количества как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов в диагностике очаговых образований [26]. При циррозе печени наряду с увеличением (на ранней стадии) и уменьшением с неоднородностью структуры (на поздней стадии), выявляется значительный диагностический симптом относительного увеличения левой и, особенно, хвостатой долей, отмечается дилатация воротной вены и увеличение селезенки [26]. Другие авторы сообщают о сильном варьировании КТ-картины цирроза печени и необходимости опоры на клинико-лабораторные данные. Выявление изменений перфузии печени и селезенки возможно при помощи динамической КТ и ультразвуковой допплерографии (УЗД). Хотя УЗИ признается информативным методом в выявлении диффузной патологии печени [4, 8, 13, 20, 23, 28, 37, 39], среди авторов нет единодушия в оценке чувствительности и специфичности таких ультразвуковых параметров, какими являются эхоструктура, состояние переднего края, размеры печени; соотношение размеров долей; гемодинамические показатели воротной вены; размеры и эхоструктура селезенки. Целью данной работы является изучение возможностей комплексной лучевой диагностики диффузной патологии печени (жирового гепатоза, хронического гепатита и цирроза) на основе анализа данных РНИ, КТ и УЗИ. Материал и методы Исследовано 328 больных в возрасте от 18 до 71 года, распределение которых по клиническим диагнозам и проведенным исследованиям представлено в табл. 1. Данные лабораторных исследований вышеуказанных больных представлены в табл. 2. Результаты и обсуждение Результаты РНИ представлены в табл. 3 (см. рис. 1, 2). Единственный параметр РНИ, претерпевающий сколько-нибудь значимые изменения при жировом гепатозе, это размеры. Чувствительность увеличения размеров правой, левой долей и поперечного размера печени составила 67,9; 66,1 и 35,7%, а специфичность 25,3; 20,5 и 11,6% соответственно. При хроническом гепатите отмечается диффузное увеличение печени. Чувствительность увеличения правой, левой долей и поперечного размера Таблица 2. Данные лабораторных исследований Диагноз Билирубин, Альбумин, Протромбино- ALT AsT Титр Тимоловая мкмоль/л г/л вый индекс, % U/I U/I сулемы проба, ед. Жировой гепатоз 18,20 ± 3,45 36,28 ± 4,6 75,8 ± 10,7 20,8 ± 3,2 30,4 ± 4,1 1,8 ± 0,2 10,5 ± 3,3 Хронический гепатит 24,45 ± 4,52 35,12 ± 4,28 78,8 ± 7,8 68,2 ± 7,3 70,2 ± 9,1 1,5 ± 0,2 18,5 ± 7,6 Цирроз 26,44 ± 4,82 32,02 ± 5,15 65,3 ± 10,6 30,5 ± 4,4 40,5 ± 2,8 1,1 ± 0,2 13,5 ± 3,8 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

3 62 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ Таблица 3. Данные РНИ (в %) Продольные размеры Не- Распределение РФП Включение РФП в селезенку Вклю- Опу- Измеправая доля левая доля размер неравномерное Поперечный Включение РФП чет- Увели- чение Диагноз ще- нение кость рав- малое сред- боль- чение РФП ние формы средней низкой кон- но- диф- двухъ- нет коли- нее шое селе- в кост- увели- умень- увели- умень- уве- умень- активактив- актив- тура мер- фуз- ядер- чест- коли- коли- зенки ный чена шена чена шена личен шен ное ности ности ное ное ное во чество чество мозг Жировой 10,7 7,1 67,9 66,1 85,7 92,9 7,1 5,4 80,4 19,6 96,4 3,6 5,4 гепатоз (56) Хронический 12,5 20,0 90,0 0,8 80,0 0,8 94,2 57,5 41,7 0,8 5,8 92,5 7,5 90,0 10,0 9,2 гепатит (120) Цирроз (56) 14,3 100,0 43,0 53,4 78,6 19,6 46,4 50,0 17,9 46,4 35,7 67,9 82,1 17,9 12,5 30,4 57,1 78,6 5,3 Таблица 4. Данные КТ (в %) Диагноз Размеры печени Плотность Жидкость в перитонеальной полости Неров- Увели- Увели- Увели- Изме- хвостатая доля ность чение чение чение сред- больнениувели- увели- умень- малое увели- умень- поверхмеров ра во- ра селе- коли- коли- пони- повы- неодно- раз- диамет- диаметнее шое формы чена чена шена коли- жена шена родна печени чены шены ности симме- относи- симме- селе- ротной зеночной чество чество чество трично тельно трично печени зенки вены вены Жировой 6,1 91,9 81,8 3,0 81,8 15,2 6,1 гепатоз (33) Хронический 7,3 87,8 85,4 4,8 29,3 12,2 7,3 9,8 4,9 7,3 гепатит (41) Цирроз (37) 83,8 27,0 51,4 8,1 40,5 34,3 73,0 29,8 54,0 86,5 91,9 83,8 24,3 29,7 10,9 Таблица 5. Данные УЗИ (В-режим) (в %) Соот- Эхоструктура Селезенка Жидкость Размеры ноше- Передний Эхогенность Воротная вена эхогенность в брюшной полости печени ние край печени однородная хвос- Поверх- ослаб- увели- Диагноз татой ность неод- ленная увели- чение малое сред- больи пра- печени мелко- средне- крупно- нород- визуа- чение увели- повы- пони- диаме- нет коли- нее шое увели- умень- вой острый тупой неров- повы- пони- зерни- зерни- зерни- ная лиза- диа- чена шена жена тра се- чество коли- количены шены долей ная шена жена стая стая стая ция метра лезе- чество чество увели- стенок ночной чено вены Жировой 72,0 1,3 72,0 28, ,3 30,7 56,0 2,7 4,0 38,7 100 гепатоз (75) Хронический 78,7 1,3 0,6 24,5 75,5 65,8 11,0 17,4 57,4 16,1 9,1 37,4 3,2 24,5 30,3 5,8 17,4 100 гепатит (155) Цирроз (96) 34,4 48,9 40,6 17,7 82,3 57,3 82,3 6,2 26,0 49,0 18,8 68,8 53,1 94,8 15,6 45,8 61,5 37,5 18,8 28,1 15,6

4 Рис. 1. Сцинтиграмма больного циррозом печени. Отмечается активное включение РФП в селезенку и костный мозг (симптом парящей птицы ). Рис. 2. Сцинтиграмма больного хроническим гепатитом. Форма печени сохранена, включение РФП диффузно неравномерное. Рис. 3. КТ больного жировым гепатозом. Выраженное диффузное понижение плотности печеночной паренхимы ( 14 ед. H), обусловливающее резкую контрастность желчного пузыря. печени составила 90,0; 80,0 и 94,2% соответственно, специфичность 71,4; 54,5 и 66,7%. Чувствительность неоднородности включения составила 100%, специфичность 40,5%. Для цирроза характерно значительное изменение сразу нескольких диагностических параметров. Чувствительность изменения формы печени достигала 100%, специфичность 84,1%. В отношении размеров следует отметить тенденцию к их уменьшению. Хотя чувствительность уменьшения размеров правой, левой долей и поперечного размера печени составила всего 53,4; 19,8 и 50,0% соответственно, специфичность была очень высокой 99,4; 99,4 и 100%. Значительным является также низкий уровень включения радиофармпрепарата (РФП) в печень (чувствительность 35,7%, специфичность 95,5%). Чувствительность неод- Рис. 4. Триплексное УЗИ больного хроническим гепатитом. TAV 14 см/с, ОСК 15,8 мл/с, ИЗ 7,2%. ОСК объемная скорость кровотока; ИЗ индекс застоя. Нормальные показатели некоторых параметров: диаметр воротной вены 13 мм; ОСК в воротной вене 8 мл/с; ИЗ в во- 1 Рис. 5. Энергетический допплер больного циррозом печени. 1 воротная вена; 2 печеночная артерия; стрелкой обозначен резидуальный кровоток в тромбированной воротной вене. 2 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

5 Таблица 6. Данные УЗИ (В-режим с допплерографией) Воротная вена Диагноз ОСК ИЗ в норме понижена в норме повышен Жировой гепатоз (35) (100%) (100%) Хронический гепатит (89) (96,6%) (3,4%) (97,8%) (2,2%) Цирроз (50) (16,0%) (84,0%) (8,0%) (92,0%) нородности включения РФП составила 100%, при этом специфичность лишь 25,6%. Особенно важен параметр включения РФП в селезенку. Чувствительность включения РФП в среднем и в большом количестве составила 87,5%, специфичность 100%. При этом увеличение селезенки отмечалась в 78,6% случаев. Данные КТ представлены в табл. 4 (см. рис. 3). КТ при жировом гепатозе выявляет диффузное увеличение печени наряду с уменьшением плотности ее паренхимы. Чувствительность данных параметров равна 91,9 и 81,8% соответственно, специфичность 41,0 и 85,5%. При хроническом гепатите привлекает внимание лишь диффузное увеличение печени (чувствительность 87,8%, специфичность 42,9%), плотность паренхимы при этом в основном нормальна и однородна. Для цирроза характерно изменение формы и уменьшение размеров печени (чувствительность 83,8 и 51,4% соответственно, специфичность 93,2 и 100,0%). Значительными параметрами являются относительное увеличение размера хвостатой доли (чувствительность 40,5, специфичность 95,9%) и неровность поверхности печени (чувствительность 73,0, специфичность 100,0%). Плотность паренхимы при этом часто неоднородна (чувствительность 54,0, специфичность 84,8%), селезенка увеличена (чувствительность 36,5, специфичность 84,8%), диаметр воротной и селезеночной вен увеличен (чувствительность 91,9 и 83,8% соответственно, специфичность 97,2 и 95,8%). Значительной дополнительной информацией является определение свободной жидкости в брюшной полости. Результаты УЗИ представлены в табл. 5 и 6 (см. рис. 4, 5). При жировом гепатозе сколько-нибудь значительные изменения претерпевают три диагностических параметра это эхогенность паренхимы печени, ее размеры и степень визуализации стенок ветвей воротной вены (чувствительность 100,0; 72,0 и 56,0% соответственно, специфичность 27,9; 22,3 и 50,6%). У больных хроническим гепатитом наблюдаются относительно равнозначные изменения таких параметров, как размеры печени, состояние ее переднего края, средне- и крупнозернистость эхоструктуры паренхимы печени (чувствительность 78,7; 75,5, 73,5% соответственно; специфичность 49,1; 42,5; 44,4%). Параметр повышения эхогенности паренхимы печени определялся с чувствительностью 65,8%, специфичностью всего 10,0%. При этом неоднородность эхоструктуры является высокоспецифичным (94,2%), но нечувствительным тестом (9,1%). При циррозе три параметра являются наиболее информативными объемная скорость кровотока (ОСК) и индекс застоя (ИЗ) в воротной вене, а также увеличение селезенки (чувствительность 84,0; 92,0 и 94,8% соответственно, специфичность 97,6; 98,4 и 82,2%). Стопроцентная специфичность характерна для таких параметров, как неровность поверхности печени и наличие свободной жидкости в перитонеальной полости, хотя чувствительность этих тестов значительно ниже и составляет лишь 57,3 и 62,5%. Высокоспецифичны (99,1; 99,1; 96,9 и 93,3% соответственно), но низко чувствительны (48,9; 40,6; 53,1 и 18,8%) такие параметры, как уменьшение размеров печени, увеличение соотношения поперечных размеров хвостатой и правой долей, увеличение диаметра воротной вены и неоднородность эхоструктуры печени. Относительно низкоинформативны следующие ультразвуковые параметры: увеличение диаметра селезеночной вены, средне- и крупнозернистость эхоструктуры паренхимы печени, повышение её эхогенности, закругление переднего края печени, ослабление визуализации стенок ветвей воротной вены (чувствительность 61,5; 75,0; 82,3; 82,3; 68,8% соответственно, специфичность 88,3; 70,5; 16,9; 40,0; 56,5%). Таким образом, в лучевой диагностике жирового гепатоза наиболее информативной показала себя КТ. Ее общая диагностическая точность, основанная на понижении плотности паренхимы печени, составила 64,0%, в то время как диагностическая точность таких наиболее информативных ультразвуковых признаков, как повышение эхогенности паренхимы и ослабление визуализации ветвей воротной вены составила лишь 44,5 и 51,8% соответственно, а информативность единственного выявленного при РНИ отклонения увеличения печени и того меньше (точность 33,0%). Наиболее эффективным методом лучевой диагностики хронического гепатита является РНИ 64 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

6 общая диагностическая точность увеличения печени составила при этом 61,4%, а неоднородности включения РФП 73,0%. Информативность КТ наиболее низкая, отмечается лишь увеличение печени, что является очень неспецифичным симптомом (общая диагностическая точность 59,5%). Достаточно ограничены в данной области возможности УЗИ, точность наиболее значимых параметров которого колеблется от 33,4 до 63,2%. Наиболее информативным среди лучевых методов в диагностике цирроза печени показало себя УЗИ, диагностическая точность допплерографических параметров (ОСК и ИЗ) которого достигает 96,6 и 93,7% соответственно. Кроме того, есть несколько параметров относительно низкой общей диагностической точности, обладающих, однако, очень высокой (от 93,3 до 100,0%) специфичностью: уменьшение размеров печени, увеличение отношения размеров хвостатой и правой долей, увеличение диаметра воротной вены, неоднородность эхоструктуры печени, неровность поверхности печени и жидкость в брюшной полости. Общая диагностическая точность наиболее информативных данных РНИ и КТ (изменение формы печени, включение РФП в селезенку, неровность поверхности печени, увеличение селезенки) варьировала от 90,1 до 91,2%. Точность выявляемого на КТ расширения воротной вены достигала 95,5%. Следует отметить при этом исключительную возможность получения информации о тяжести патологического процесса на основании изучения включения РФП в ретикулоэндотелиальную систему (селезенка, костный мозг) при РНИ. Также особо следует отметить возможность неинвазивного исследования гемодинамики воротной вены при УЗИ. Список литературы 1. Bisceglie A.M. Hepatitis C and hepatocellular carcinoma // Hepatology. V P Bolondi L., Gaiani S., Bassi S.L. Diagnosis of Budd-Chiarisyndrome by pulsed Doppler Ultrasound // Gastroenterology V P Burkart D.J., Johnson C.D., Morton M.J., Ehman R.L. Phase-contrast cine MR angiography in chronic liver disease // Radiology V P Chagnon S., Jacquenold P., Blery M. Apport de L echographie dans la cirrhose du foie // Feuill. Radiol. V P Cioni G., D Almonte P., Zerbinati F. et al. Ultrasonography in the evaluation of cirrhotic patients with portal hypertension and in the analysis of their response to drugs // J. Gastroenterol. Hepatol V. 7. P DiBisceglie A., Rustgi V., Hoofnagle J. Hepatocellular carcinoma // Ann. Intern. Med V P Finn S.P., Kane R.A., Edelan R.R. et.al. Imaging of the portal venus system in patients with cirrhosis: MR angiographi, US duplex Doppler sonography // A. R. J V P Goldberg B., Pettersson H. Ultrasonography, The NICER year book, p. 9. Grant E.G., Perela R., Tessler F.N. Budd-Chiari-syndrome: the result of duplex and color imaging // Am. J. Roentgenol V P Hederstrom E., Forsberg L., Ivanchev K. et al. Ultrasonography and Doppler duplex compared with angiography in follow-up of mesocaval shunt patency // Acta Radiol V. 34. P Itai Y., Kurosaki Y., Saida Y. et. al. CT and MRJ in detection intrahepatic portosistemic shounts in patients with liver cirrhosis // J. Comput. Assist. Tomogr V. 18. P Iter M.J. Epidemiology of hepatitis C // Hepatology V Suppl. 1. Р Limberg B. The duplex sonographic diagnosis of portal hypertension in liver cirrhosis. The effect of a standartised test meal on portal hemodynamics // Dtsch. Med. Wochenschr V P Ljubicic N. Effect of metoclopramide on portal blood flow in patients with liver cirrhosis, measured by the pulsed Doppler system // Scand. J. Gastroenterol V. 25. P Metter F., Guiberteau M. Essential of Nuclear Medicine. Orlando: Grune & Stratton, p. 16. Ohnishi K., Terabayashi H., Tsunoda T. Budd-Chiari-syndrome: diagnosis with duplex sonography // Gastroenterology V. 85. P Pettersson H. Общее руководство по радиологии. NICER. М.: РА Спас, с. 18. Rice S., Lee K.P., Johnson M.B. et al. Portal venous system after portosystemic shunts or endoscopic sclerotherapy: evaluation with Doppler sonography // Amer. J. Roentgenol V P Seitz K. Portale Hypertension. Sonographische Differentialdiagnostik. Bd. 1. Weinheim: Edition Medizin, S Setz K. Doplexsonographische Befunde am Portalsystem // Klin. Wochenschr. 66: Suppl. XIII, P Мчедлишвили И., Геловани Д., Барнабишвили Н. Некоторые эпидемиологические особенности гепатита С // Юбилейный сб. науч. тр. Тбилисского гос. мед. ун-та. Т. ХХХV. Тбилиси, С (на груз. языке). 22. Армякова О.Л., Григорьева Ю.Б., Фадеева Г.Е. и др. О диагностике инфицирования вирусом гепатита С доноров крови и больных // Журн. микробиол С Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании. Витебск: Белмедкнига, с. 24. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, с. 25. Григорев П.Я. Яковенко Е.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, с. 26. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М.: Паганель-Бук, с. МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

7 27. Кунцевич Г.И., Белолопатко Е.А., Кокова Н.И. Влияние приема пищи на портальную гемодинамику у здоровых лиц по данным дуплексного ультразвукового сканирования // Клинико-инструментальная диагностика в хирургии. 3-й симпозиум. Москва, сентября 1994 г. С Кунцевич Г.И., Кокова Н.И., Белолопатко Е.А. Возможности дуплексного сканирования для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости // Визуализация в клинике С Миронов С.П. Касаткина Ю.Н. Детская радиология. М., с. 30. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, Т Наркевич Б.Я. Радионуклидная функциальногосостояния почек и печени на основе циркуляционного моделирования // Вестник рентгенологии и радиологии С Новикова Э.Д., Ситко Л.А., Новиков В.П. и др. Ультразвуковая диагностика и динамическое наблюдение внепеченочной портальной гипертензии // Вестник рентгенологии и радиологии С Жданов К.В., Лобзин Ю.В., Мукомолов С.А. и др. Носительство вирусов гепатитов В и С у лиц молодого возраста // Новые направления в гепатологии: Тез. международного Фалк симпозиума 92. СПб., С Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей. М.: Медицина, с. 35. Трецкая Г.А., Шахгильдян И.В., Яшина Г.А. и др. Частота обнаружения антител к вирусу гепатита С в различных группах населения северо-восточной Украины // Вопросы вирусологии. 3. C Умиров С.Э., Миртазаев А.М., Буриева А.Я. Маркеры гепатитов С и В среди различных групп населения Узбекистана // Эпидемиология и инфекционные болезни C Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.: Гэотар Медицина, 1999, 864 с. 38. Шиленок О.Г., Шиленок А.В., Жаворонок С.В. Эхографическая оценка портальной гемодинамики у больных хроническим миелолейкозом: 3-й съезд РАСУЗД в медицине. М., С Шипов О.Ю., Гажонова В.Е., Иванников И.О. и др. Возможности импульсной допплерографии при ультразвуковом исследовании пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени: 3-й съезд РАСУЗД в медицине. М., С Яшина Т.А., Фаворов М.О., Шахгильдян И.В. и др. Распространение маркера гепатита С среди населения некоторых регионов России и средней Азии // Журн. микробиологии С Подписка ПРОДОЛЖАЕТСЯ ПОДПИСКА НА КНИГУ Ультразвуковая диагностика (практическое руководство). Общая ультразвуковая диагностика под редакцией В.В. Митькова Коллектив авторов хорошо известного вам Клинического руководства по ультразвуковой диагностике и Издательский дом Видар-М осуществляют проект издания новой серии фундаментальных учебных и справочных пособий, первым из которых является книга Ультразвуковая диагностика (практическое руководство). Общая ультразвуковая диагностика. Для того чтобы читатели получили максимально полное представление о масштабе планируемого издания, приводим краткое содержание: физика ультразвука, ультразвуковые исследования печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, надпочечников, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, органов мошонки, лимфатической системы, молочных желез, щитовидной железы, легких и плевры, внеорганных забрюшинных опухолей, слюнных желез, околощитовидных желез. К главным достоинствам существующего варианта Клинического руководства по ультразвуковой диагностике справедливо относят большое количество иллюстраций. В новое издание предполагается включить еще большее количество иллюстраций, в том числе много цветных, чтобы передать нашим коллегам тот огромный практический опыт, накопленный коллективом авторов за годы, прошедшие с момента выхода 1-го тома. Предполагается снабдить книгу развернутым предметным указателем. Выход книги намечен в первом квартале 2002 г. Книга имеет большой объем (примерно 800 страниц), с большим количеством высококачественных цветных и черно-белых иллюстраций. В момент выхода в свет ее цена может быть довольно высокой, но мы уверены, что ее захотят приобрести как начинающие, так и опытные специалисты. Для того чтобы облегчить приобретение этой книги, Издательский дом Видар-М осуществляет на нее подписку. 66 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ



Источник: docplayer.ru


Добавить комментарий