Лечение острой печеночной энцефалопатии

Лечение острой печеночной энцефалопатии

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (ПЭ) — комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате острого или хронического заболевания печени и/или портосистемного шунтирования крови.

Печеночная кома — крайняя степень выраженности ПЭ.

ПАТОГЕНЕЗ: эндогенные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс, возникающие в результате печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови, приводят к отеку и функциональным нарушениям астроглии. Изменяется проницаемость гемато-энцефалического барьера, активность ионных каналов, нарушается процесс нейротрансмиссии и обеспечения нейронов макроэргическими соединениями (таблица 7).

Ведущее место в патогенезе отводят аммиаку. Органы его образования: толстая кишка — за счет гидролиза белка и мочевины интестинальной микрофлорой, мускулатура — пропорционально физической нагрузке, почки — продукция аммиака повышается при гипокалиемии, тонкая кишка — при распаде глутамина — основного источника энергии клеток слизистой. До 50% образующегося аммиака — расщепление белков в печени. Пути обезвреживания аммиака: синтез мочевины в печени (орнитиновый цикл), образование глутамина для транспорта аммиака в нетоксичной форме в печень (мышцы, головной мозг).

Другие эндогенные нейротоксины: меркаптаны (продукты гидролиза серосодержащих аминокислот в толстой кишке, они же являются причиной печеночного запаха), коротко- и среднецепочечные жирные кислоты (образуются из пищевых жиров под воздействием кишечных бактерий), фенолы (образуются в кишечнике). Еще одна причина функциональных нарушений астроглии — аминокислотный дисбаланс, что ведет к синтезу ложных нейротрансмиттеров.

Примечательно, что не установлена жесткая связь между концентрациями каждого в отдельности эндогенного нейротоксина или аминокислоты и степенью тяжести ПЭ. Таким образом, ПЭ — результат комплексного воздействия и взаимного усиления нескольких факторов.

РАЗЛИЧАЮТ ДВЕ ФОРМЫ ПЭ:

Эндогенная (первичная, острая печеночная недостаточность, острая дистрофия печени). Результат острых заболеваний печени, печеночно-клеточной недостаточности; разрешающих факторов нет, течение чаще всего острейшее, прогноз плохой, летальность до 80%. Результат выраженного некроза печеночных клеток, вызванного разными причинами и проявляющаяся внезапным тяжелым нарушением функции печени у здорового до того человека. В англоязычной литературе называют фульминантной. Основной признак — развитие в течение 8-12 недель с момента появления признаков заболевания или желтухи.

Причины:

— острые токсические гепатиты (промышленные, пищевые яды, лекарственные препараты)

— острый тяжелый алкогольный гепатит

— острый вирусный гепатит (самая частая, наряду с лекарствами, причина) — вирусы гепатита В, С, Д, Е, вирусы герпеса, Коксаки, цитомегаловирус)

— эндогенные токсические гепатозы: острая жировая печень беременных, синдром Рейе, возникающие после портосистемного шунтирования крови, операции отключения тонкой кишки.

Патогенез печеночной энцефалопатии

ТАБЛИЦА 7

Прогноз определяется:

— возрастом — неблагоприятен моложе 10 и старше 40 лет

— этиологией — более серьезен при вирусной, чем при лекарственной

— наличие желтухи, появившейся более, чем за 7 дней до развития ПЭ.

2. Экзогенная (вторичная, портосистемная, гепатопортальная энцефалопатия). Результат хронических заболеваний печени, за счет портокавального шунтирования крови, печеночно­клеточной недостаточности. Есть дополнительные разрешающие факторы, течение острое, рецидивирующее, хроническое, летальность зависит от стадии: при второй 35%, при третьей около 60%, при четвертой около 80%.

Симптоматика и терапия обеих форм сходны.

ДИАГНОСТИКА:

1. психические нарушения

2. неврологические нарушения

3. изменения на электроэнцефалограмме.

Биохимические показатели (билирубин и фракции, общий

белок и его фракции, трансаминазы) диагностическими критериями служить не могут.

ВЫДЕЛЯЮТ 4 СТАДИИ ПЭ.

Субклиническая стадия: при рутинном исследовании

изменения не выявляются. Возможны нарушения при выполнении обычной работы, снижение способности к вождению. Нарушение выполнения стандартизированных психомоторных тестов (тест линий и чисел).

I стадия: легкая несобранность, апатия, возбуждение, беспокойство, эйфория, утомляемость, нарушение ритма сна. Легкий тремор, нарушения координации, астериксис.

2 стадия: Сонливость, летаргия, дезориентация, неадекватное поведение. Астериксис, дизартрия, примитивные рефлексы, (сосательный, хоботковый), атаксия.

3 стадия: сопор, выраженная дезориентация, нечеткая речь. Гиперрефлексия: патологические рефлексы (Гордона, Жуковского), миоклонии, гипервентиляция.

4 стадия: кома. Децеребрационная ригидность, (разгибание рук и ног). Окулоцефалический феномен. На ранней стадии сохранены ответно-болевые раздражители, отсутствие ответа на все раздражители.

Стадии могут переходить одна в другую. При этом большинство симптомов, появившихся на более ранних стадиях, сохраняются и на следующих. Основной критерий определения стадии ПЭ — состояние сознания. Частота латентной ПЭ (нет клиники, есть изменения на ЭЭГ) у больных циррозом печени составляет 30 — 70%.

У большей части больных развитие ПЭ связано с появлением разрешающих факторов. После устранения фактора и лечения ПЭ купируется, но повышается вероятность развития нового эпизода. Трудность представляет хроническое прогредиентное течение ПЭ — встречается редко, развивается у пожилых с выраженным портокавальным шунтированием крови после операции наложения анастомоза. Появление ПЭ у больного циррозом — неблагоприятный прогноз, ее появление свидетельствует о декомпенсации цирроза.

РАЗРЕШАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

— желудочно-кишечное кровотечение

— инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые), в том числе спонтанный бактериальный перитонит, инфекции мочевыводящих путей, бронхолегочные инфекции

— прием седативных препаратов (опиаты, барбитураты, бензодиазепины)

— массивная диуретическая терапия

— прием алкоголя

— операция наложения портокавального анастомоза

— избыточное употребление животных белков

— хирургические вмешательства по поводу других заболеваний

— парацентез с удалением большого количества жидкости

— нарушение электролитного баланса (рвота, диарея) ,

— запоры

— почечная недостаточность (гиперазотемия)

ЛЕЧЕНИЕ:

1. устранение разрешающих факторов

2. диетические мероприятия

3. медикаментозная терапия.

1. Разрешающие факторы экзогенной ПЭ выявляются в 70» 80% случаев. Устранить факторы: остановить кровотечение, ликвидировать инфекцию, нормализовать электролитный баланс, ограничить прием белка. У 8-18% больных ЦП с асцитом развивается спонтанный бактериальный перитонит, который манифестирует появлением симптомов ПЭ. Необходим постельный режим в первые дни в целях снижения образования аммиака в мышцах.

2. Диетические мероприятия: ограничение белка, обеспечение поступления с пищей необходимого количества калорий. Суточное потребление белка 20-30 грамм, 2000 ккал энергии. Послє выхода из острой фазы количество белка увеличивать каждые 3 дня на 10 грамм — до достижения 1 г/кг — массы і ела/сутки. Долгосрочное ограничение белка не применяется, так как способствует катаболизму эндогенных белков, приводит к повышению азотсодержащих соединений. Возможно зондовое питание высококалорийными смесями. Парентеральное питание преимуществ не имеет, применяется только у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии. Белок предпочтительно растительного происхождения.

3. Медикаментозная терапия.

А. Препараты, уменьшающие образование аммиака в кишечнике.

Наиболее известный и применяемый препарат — лактулоза — дисахарид, расщепляющийся в толстой кишке на молочную и уксусную кислоты. Они снижают pH кишки и изменяют обмен веществ бактерий. Азот включается в белки бактерий и поэтому уменьшается его абсорбция в виде аммиака. Слабительный эффект лактулозы способствует выведению потенциальных аммониегенных субстратов.

Доза индивидуальна, 30 — 120 мл/сутки. Оптимальная доза — при назначении которой достигается 2 -3 кратный стул ежесуточно. При невозможности введения per OS, возможны клизмы с лактулозой 2 раза в день (300 мл сиропа лактулозы развести 700 мл воды). При тяжелой ПЭ применяют одновременно внутрь и в виде клизм. Побочные эффекты: метеоризм, диарея, боли в животе. Для профилактики ПЭ 30 — 50 мл/сутки.

В целях уменьшения образования в кишечнике токсинов используют антибиотики. Сейчас не применяются неомицин и паромомицин. Препараты выбора в лечении ПЭ рифаксимин

(10-15 мг/кг веса, по 2 табл, каждые 8 часов, суточная доза 1200 мг), ципрофлоксация (250 мг 2 раза или внутривенно 200 мг 2 раза ввести за 30 минут). Возможно применение ампициллина 2-4 г/сутки, амоксициллина 2 г/сутки. Длительность применения 5-7 дней. Невозможно использовать для длительной профилактики. Наибольший эффект в лечении лактулозой и антибиотиками достигается у тех больных, у которых ведущим механизмом является портокавальное шунтирование.

Б. Препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени.

К ним относятся орнитин-аспартат и орнитин-кетоглутарат. Механизм: активация карбомоилфосфатсинтетазы — ведущего фермента синтеза мочевины; активация глутаминсинтетазы; сами они являются субстратами цикла синтеза мочевины. Орнитин-аспартат вводится в/венно 20-40 г/сутки или per ос 9-18 г/сутки, при 1-2 стадиях: 20 г/сутки 7 дней в/в, затем 18 гр (6 грамм 3 раза в день за 20 минут до еды) per ос в течение 14 дней. Доказана эффективность лечения латентной ПЭ. При длительном применении 9 г/сутки в течение 6 месяцев является средством профилактики. Орнитин в/м 2 гр развести в 10 мл воды для инъекций или в/в в дозе 2 гр 2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней капелько.

В. Препараты, связывающие аммиак в крови.

Бензоат натрия связывает аммиак с образованием гит/уровой кислоты. Для лечения ПЭ применяется в дозе 10 г/сутки.

Г. Препараты, уменьшающие тормозные процессы в ЦНС,

Флумазенил — антагонист бензодиазепиновых рецепторов. В/венно 0.4-1.0 мг. Уменьшение клинических симптомов ПЭ наступает через 1-1.5 часа и длится 2 часа после отмены. Как средство выбора, если разрешающим фактором развития ПЭ был прием бензодиазепинов. Отсутствие положительного эффекта на в/в вливание считается неблагоприятным прогностическим признаком.

Д. Другие препараты.

Применение глюкокортикостероидов — вопрос окончательно не решен. Рекомендуется для профилактики и лечения отека мозга. Преднизолон 60 мг в/в каждые 6 часов.

Противопоказаны опиаты. Не следует назначать седативные препараты.

Терапевтическую тактику при ПЭ может представить:

A. Выявление и устранение разрешающих факторов.

Б. Уменьшение содержания аммиака:

1. уменьшение содержания аммиакогенного субстрата

— очищение ЖКТ: клизмы ежедневно 1 -2 раза, слабительные

— уменьшение потребления белка

— снижение уровня мочевины: улучшение функции почек, гемодиализ, перитонеальный диализ

2. подавление образования аммиака:

— антибиотики

— ацидификация кишечного содержимого: лактулоза

3. Превращение аммиака в нетоксичные формы

— орнитин-аспартат (Гепа-Мерц)

— орнитин-кетоглутарат (Орницетил)

B. Препараты, модифицирующие соотношение нейромедиаторов:

— флумазенил

I. Поддерживающая терапия:

— лечение инфекции: антибактериальные препараты,

— хирургическое вмешательство

— коррекция анемии

— коррекция нарушений электролитного баланса и pH. При концентрации ионов калия менее 3.5 ммоль/л — вводить в/венно калий 30-60 ммоль/сутки.

— исключение индуцирующих кому лекарств и манипуляций

— остановка и профилактика повторных желудочно- кишечных кровотечений

— дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы до 2.5- 3 л/сутки. Опасна перегрузка жидкостью: нарастание асцита, возможен отек легких

— гепатогенные язвы, эрозивный гастрит — Н2-блокаторы, антациды, сукральфат.

Д. Трансплантация печени.

Больные с ПЭ на фоне острой печеночной недостаточности — выживаемость после трансплантации в течение года — 70%.



Источник: med-books.info


Добавить комментарий