Как лечить цирроз с асцитом

Как лечить цирроз с асцитом

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Диуретические препараты или парацентез эффективны в большинстве случаев. Однако даже при хорошем начальном ответе не исключена возможность развития в последующем почечной недостаточности или энцефалопатии. Показаниями к лечению асцита являются:

Асцит неясного генеза. Уменьшение количества асцитической жидкости облегчает пальпацию живота и проведение таких процедур, как пункционная биопсия, сцинтиграфия и флебография.

Большой асцит, сопровождающийся болями в животе и одышкой.

Напряжённый асцит с изъязвлением и угрозой разрыва пупочной грыжи. Это осложнение сопровождается высокой летальностью и может привести к развитию шока и почечной недостаточности.

Лечить асцит у больных циррозом труднее, чем другие формы накопления жидкости в организме. Диуретическая терапия может привести к электролитным нарушениям, энцефалопатии и почечной недостаточности.

Ограничение физической активности уменьшает количество метаболитов, образующихся в печени. В положении больного лёжа усиливается портальный венозный и почечный кровоток. Суточный диурез и масса тела являются адекватными показателями эффективности лечения, которые нужно измерять ежедневно в одно и то же время. Определённое, хотя и не столь существенное, значение имеет исследование содержания электролитов в моче. У госпитализированных больных 2 раза в неделю определяют уровень электролитов в крови. Терапия включает ограничение соли в пище, диуретические препараты и парацентез.

Основные принципы лечения асцита:

  • Постельный режим. Диета с низким содержанием натрия (не более 22 ммоль/сут). Ограничивают приём жидкости до 1 л в сутки. Определяют уровень электролитов в сыворотке и моче. Ежедневно измеряют массу тела, диурез. Исследуют асцитическую жидкость.
  • При напряжённом асците оценивают показания к парацентезу.
  • Спиронолактон по 200 мг/сут.
  • После 4 дней лечения рассматривают показания к добавлению фуросемида по 80 мг/сут. Осуществляют контроль за уровнем электролитов в сыворотке.
  • Показания для отмены диуретических препаратов: прекоматозное состояние, «хлопающий» тремор, гипокалиемия, азотемия или алкалоз.
  • Продолжают измерение массы тела. При необходимости увеличивают дозу диуретиков.

В лёгких случаях (при амбулаторном лечении) бывает достаточно диеты и диуретической терапии, но при госпитализации больного лечение обычно начинают с парацентеза. По данным гепатологов Европы, 50% врачей используют парацентез до начала диуретической терапии. При этом 50% полностью удаляют асцитическую жидкость, другие 50% считают достаточным лишь уменьшение асцита до облегчения симптомов.

У больных с асцитом, не ограничивающих потребление соли с пищей, суточная экскреция натрия с мочой снижена до 10 ммоль (0,2 г) и менее.

Внепочечные потери его достигают 0,5 г. Употребление более 0,75 г натрия в сутки ведёт к развитию асцита; при этом каждый грамм натрия задерживает 200 мл жидкости. Поэтому в сутки с пищей должно поступать не более 22 ммоль (0,5 г) натрия, а количество жидкости нужно ограничить до 1.л.

Основные диетические рекомендации:

  • Пищу готовят без добавления соли. Соли на столе быть не должно. Вместо неё используют заменители.
  • Употребляют бессолевой хлеб, сухари, печенье и хлебцы, а также бессолевое масло и маргарин (без ограничений).
  • Такие приправы, как лимонный сок, цедра апельсина, лук, уксус, чеснок, бессолевой кетчуп и майонез, перец, горчица, шалфей, тмин, петрушка, майоран, лавровый лист, гвоздика и экстракт дрожжей (с низким содержанием соли), помогают сделать блюда более приятными на вкус.
  • Исключают любые продукты, содержащие пекарный порошок и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, крекеры, торты, выпечка и обычный хлеб).
  • Исключают соленья, оливки, ветчину, бекон, солонину, языки, устриц, мидии, копчёную сельдь, рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбасу, майонез, различные баночные соусы и все виды сыров, а также мороженое.
  • Исключают все виды круп, кроме манной. Исключают солёные консервированные продукты. Свежие фрукты можно заменить консервированными (из компотов). Для приготовления пищи можно использовать сахарную пудру и муку.
  • Разрешают 100 г говядины или мяса домашней птицы, кролика или рыбы и одно яйцо в сутки. Одно яйцо может заменить 50 г мяса.
  • Молоко ограничивают до 250 мл в сутки. Разрешается есть сметану.
  • Можно есть варёный рис (без соли).
  • Разрешают любые овощи и фрукты в свежем виде или в виде блюд, приготовленных в домашних условиях.
  • Исключают конфеты, пастилу и молочный шоколад.

Большинство продуктов с высоким содержанием белка, такие как мясо, яйца и молочные продукты, содержат много натрия. Поэтому рацион нужно дополнять белковой пищей с низким содержанием натрия. В пищу употребляют бессолевой хлеб и масло. Все блюда готовят без добавления соли. Сейчас выпускаются различные продукты, включая супы, с низким содержанием натрия. Возможно назначение диеты с энергетической ценностью 1500-2000 ккал, содержащей 70 г белка и 22 ммоль натрия в сутки. Диета должна быть по существу вегетарианской.

Примерный суточный рацион при бессолевой диете:

Энергетическая ценность 2000-2200 ккал
Содержание белка до 70 г
Содержание натрия 18-20 ммоль (380-450 мг) в сутки

  • Завтрак
    Манная каша со сливками и сахаром или печёными фруктами
    60 г бессолевого хлеба, или хлебцев, или бессолевых сухарей с несоленым маслом и мармеладом (желе или мёдом)
    1 яйцо
    Чай или кофе с молоком
  • Обед
    60 г говядины или мяса домашней птицы или 90 г белой рыбы
    Картофель
    Зелень или листовой салат
    Фрукты (свежие или печёные)
  • Полдник
    60 г бессолевого хлеба или хлебцев
    Несолёное масло, джем, мёд или помидор
    Чай или кофе с молоком
  • Ужин
    Суп без соли или грейпфрут
    Говядина, мясо домашней птицы или рыба (как на обед)
    Картофель
    Зелень или листовой салат
    Фрукты (свежие или печёные) или желе из фруктового сока и желатина
    Сметана
    Чай или кофе с молоком

Погрешности в диете часто служат причиной плохо поддающегося лечению (резистентного, рефрактерного) асцита. При употреблении большого количества соли даже сочетанное применение современных мочегонных препаратов в высоких дозах окажется неэффективным.

Соблюдением режима и диеты у части больных удается достичь лечебного эффекта достаточно быстро и без диуретиков. Обычно это больные:

  • с впервые появившимся асцитом и отёками;
  • с уровнем суточной экскреции натрия более 10 ммоль;
  • с нормальной скоростью клубочковой фильтрации (клиренсом креатинина);
  • с обратимым поражением печени (например, жировая печень при алкогольной болезни);
  • с остро развившимся асцитом при инфекционном заболевании или кровотечении;
  • с асцитом, развившимся после употребления большого количества натрия (натрийсодержащие антациды или слабительные, минеральная вода с высоким содержанием натрия).

Диуретическая терапия

Дозировку и частоту приёма препарата подбирают индивидуально для каждого больного.

Мочегонные препараты делятся на две основные группы. В первую группу входят тиазидовые диуретики, фуросемид, буметамид, музолимин и этакриновая кислота. Это сильные натрий- и калийуретики. Поэтому при лечении только этими диуретиками дополнительно назначают препараты, содержащие хлорид калия.

Ко второй группе относятся спиронолактон (антагонист альдостерона), триамтерен и амилорид, являющиеся слабыми калийсберегающими натрий-уретиками. Поэтому нет необходимости в дополнительном назначении препаратов калия. Обычно рекомендуют начинать лечение с одного из препаратов этой группы и затем, если нужно, добавлять препарат первой группы.

Диуретики длительного действия, такие как тиазиды и этакриновая кислота, менее показаны больным с заболеванием печени, поскольку они действуют длительно и могут усугублять развившиеся электролитные нарушения. Даже после отмены препарата могут продолжаться потеря калия с мочой и нарастание алкалоза.

Диуретическая терапия неэффективна у больных с выраженной печёночно-клеточной недостаточностью, большинство из которых погибают в первые 6 мес от начала лечения. У этих больных приходится в конце концов прекращать диуретическую терапию из-за прогрессирующей уремии, артериальной гипотонии и энцефалопатии.

У ряда больных длительное время после выписки из больницы нет необходимости в дальнейшем приёме диуретиков. Однако большинству больных следует соблюдать диету и продолжать приём диуретиков в индивидуальном режиме.

Осложнения

Энцефалопатия обычно развивается при форсированном диурезе и вызвана гипокалиемическим гипохлоремическим алкалозом.

Выраженные электролитные нарушения, сопровождающиеся азотемией, по-видимому, отражают тяжесть заболевания печени и свидетельствуют о плохом прогнозе.

Гипокалиемия — результат действия диуретиков и вторичного альдостеронизма. Уровень калия в крови ниже 3,1 ммоль/л требует отмены диуретика и назначения хлорида калия.

Гипонатриемия вызвана выведением натрия с мочой в результате усиленного диуреза у больных, соблюдающих строгую бессолевую диету. В терминальной стадии болезни гипонатриемия может означать накопление натрия внутри клеток. В сочетании с другими электролитными нарушениями это указывает на особенно плохой прогноз. В этом случае нужно отменить диуретические препараты и ограничить приём жидкости до 500 мл в сутки. Добавление к лечению натрия в этих случаях, когда фактический уровень его в организме, как и воды, повышен, является ошибкой и приводит лишь к увеличению массы тела и развитию отёка лёгких.

Азотемия отражает нарушение почечного кровотока и уменьшение объёма внеклеточной жидкости. В сочетании с выраженными электролитными нарушениями она свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и возможности развития гепаторенального синдрома.



Источник: liver.su


Добавить комментарий