Гепатиты в и с диспансерный учет

Гепатиты в и с диспансерный учет

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

^

Стандартная комбинированная терапия ХВГС – это применение альфа- интерферона (Роферон, Интрон А, Альтевир) в сочетании с рибавирином, при ХВГВ- применение альфа- интерферона (Роферон, Интрон А, Альтевир) в сочетании с ламивудином.

Оптимальный путь лечения ХВГС — комбинированная терапия пегилированными интерферонами (Пегасис, Пегинтрон) с рибавирином (Копегус, Ребетол,), которая применяется как у нелеченных пациентов, так и у пациентов, получавших монотерапию интерфероном альфа с позитивным клиническим эффектом (с нормальной АЛТ в конце лечения), но с последующим рецидивом. Назначение препаратов осуществляется согласно рекомендациям фирм-производителей. Необходимая доза рибавирина для комбинированной терапии при 2-3 генотипах ВГС независимо от веса больных — 800 мг в сутки (по 400 мг утром и вечером после еды), а при 1 генотипе ВГС рассчитывается в зависимости от веса пациента согласно инструкциям фирм-производителей.

Противопоказаниями к назначению препаратов интерферона при вирусных гепатитах являются:

  • дисфункция щитовидной железы;
  • беременность;
  • аутоиммунная предрасположенность (наличие иммунологических заболеваний);
  • анемия (Нb менее 10 ед/л);
  • лейкопения (лейкоциты менее 2000/мм3);
  • тромбоцитопения;
  • цирроз в стадии декомпенсации.

Необходимые лабораторные данные для начала противовирусной терапии:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • коагулограмма;
  • общий белок с фракциями;
  • гормоны щитовидной железы;
  • тест на беременность;
  • аутомаркеры;
  • РНК количественный ВГС или ДНК ВГВ
  • генотип ВГС.

Мониторинг эффективности противовирусной терапии:

Мониторинг используется для ответа на терапию. Для этого необходим мониторинг:

  • Биохимических показателей крови каждые 1-3 мес. в течение первые 6 мес. лечения, а затем каждые 6 мес.
  • Клинический анализ крови 1 раз в 2 недели в первый месяц лечения и ежемесячно в дальнейшем.
  • Динамическое исследование соответствующих серологических маркеров

Оценка эффективности ИФН-терапии

  • Биохимическая ремиссия в конце лечения — нормализация уровней АСТ и АЛТ сразу после окончания терапии;
  • Полная ремиссия в конце лечения — нормализация уровней АСТ и АЛТ и исчезновение вирусологических маркеров из крови сразу после окончания терапии;
  • Стабильная биохимическая ремиссия — сохранение нормального уровня АСТ и АЛТ через 6 мес. и более после прекращения терапии;
  • Стабильная полная ремиссия — сохранение нормального уровня АСТ и АЛТ, а также отсутствие вирусологических маркеров через 6 мес. и более после прекращения терапии;
  • В случаях достижения стабильной полной ремиссии через 6 мес. после окончания лечения рекомендуется продолжить наблюдение за больным не менее 2-х лет с периодичностью 1 раз в полгода и последующей биопсией печени.
  • ^ — повышение уровня АСТ и АЛТ и / или появление вирусологических маркеров в крови после прекращения лечения.
  • Отсутствие лечебного эффекта — отсутствие нормализации уровня АСТ или АЛТ и/или сохранение вирусологических маркеров в крови в течение 3 мес. после начала лечения и/или в конце лечения.

^

Лечение интерфероном у этой категории больных можно проводить при отсутствии симптомов ВИЧ-инфекции и выраженной иммуносупрессии (содержание CD4+ клеток более 350/мкл). При этом должны использоваться стандартные дозы препаратов. При условии тщательного мониторинга за уровнем CD4+ клеток и РНК ВИЧ возможно проведение комбинированного лечения: ИФН + рибавирин.

^

Терапия интерфероном лиц, продолжающих употреблять наркотики внутривенно, нецелесообразна из-за высокого риска реинфицирования и осложнений интерферонотерапии на фоне наркотизации. Условием назначения интерферона лицам, употреблявшим наркотики, может быть только полный отказ от приёма наркотиков и наличие 2-х месячного периода ремиссии от последнего употребления наркотика, отсутствие психической и физической зависимости, требующей лекарственной терапии, отсутствие депрессии. Лечение указанных категорий пациентов должно проводиться с использованием стандартных доз ИФН.

^

Принципиально отличаются подходы к назначению ИФН-терапии у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от планируемой трансплантации почки. У больных, которым не планируется пересадка почки, лечение ИФН назначается при наличии морфологически выраженных изменений в ткани печени, т.к. активность АЛТ не отражает в большинстве случаев активность ХГС. Пункционная биопсия печени у них проводится с учетом общепринятых противопоказаний. Пациентам с ХГС, которые находятся в ходе подготовки к пересадке почки, можно назначать ИФН без учета данных морфологического исследования печени, в стандартной дозе, после каждого сеанса гемодиализа. Применение рибавирина у этой категории больных противопоказано в связи с риском накопления метаболитов рибавирина в эритроцитах.

Больным, подвергшимся аллотрансплантации почек, назначать ИФН для лечения хронического гепатита С не рекомендуется, т.к. это может повысить риск отторжения трансплантата.

^

Больным с тяжелой формой гемофилии проведение интерферонотерапии не рекомендуется (в связи с высоким риском образования гематом в местах инъекций). При гемофилии легкой и средней тяжести и наличии клинико-лабораторных показателей активности гепатита С возможно проведение ИФН-терапии с использованием стандартных доз препарата. Пункционная биопсия печени пациентам с гемофилией не проводится.

^

Лечение хронического гепатита С у пациентов с онкологическими заболеваниями может проводиться с использованием стандартных доз ИФН при соблюдении следующих условий: клинико-лабораторные и морфологические показатели активности гепатита С, ремиссия по основному заболеванию, отсутствие лучевой терапии или химиотерапии.

^

Выписка производится при отсутствии жалоб, хорошем общем самочувствии, исчезновении желтушного окрашивания кожи и склер, сокращении размеров печени, снижении активности АЛТ и АСТ до 2-кратной нормы и нормализации показателей других лабораторных исследований при вирусных гепатитах (см. выше).

Выявление незначительных отклонений в белковых осадочных пробах и HBsAg в крови не является препятствием для выписки.

Беременные женщины с положительным HBsAg и нормальными лабораторными показателями наблюдаются в поликлинике по месту жительства гинекологом и инфекционистом. Кратность обследования зависит от состояния здоровья женщины, но не менее двух раз до родов. При необходимости беременные женщины для углубленного обследования и лечения направляются в инфекционные стационары/отделения.

При направлении рожениц — реконвалесцентов острых вирусных гепатитов, «носителей» HBsAg на роды в отделения родильного комплекса, они должны находиться под наблюдением инфекциониста.

Выписка больных в стационаре рекомендуется после завершения острой фазы, но не ранее 12-15 дней при энтеральных гепатитах и не ранее 20-25 дней при парентеральных гепатитах.

Остаточные явления после перенесенного гепатита:

-остаточная гепатомегалия: незначительное увеличение печени при отсутствии жалоб и изменений со стороны лабораторных показателей, чаще регистрируется у детей, реже у взрослых;

-дискинезия желчевыводящих путей: наличие жалоб на чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье, чувство горечи во рту, поташнивание, низкая толерантность к пищевым нагрузкам, при отсутствии изменений со стороны лабораторных данных, чаще регистрируется у женщин;

-постинфекционная астения: слабость, быстрая утомляемость, нарушенный сон, раздражительность при нормальных размерах печени и лабораторных показателях;

-постгепатитная гипербилирубинемия: сохранность повышенного уровня билирубина в крови, но не более 2-3 норм, при нормальных размерах печени и лабораторных показателей;

-постгепатитная гиперферментемия — затянувшаяся реконвалесценция (до 3 мес.).

Диспансеризация реконвалесцентов после энтеральных гепатитов (ВГА, ВГЕ) проводится спустя 1 мес. после выписки из стационара. Первый осмотр проводится в стационаре, где больной проходил лечение, последующие врачом общей практики (ВОП) по месту жительства или врачом-инфекционистом поликлиники.

На каждого реконвалесцента передается выписной эпикриз из истории болезни, который подклеивается в амбулаторную карту больного. Дальнейший план наблюдения составляется с учетом сопутствующих заболеваний, остаточных явлений вирусного гепатита. При сохранении клинических или биохимических отклонений проводится дополнительный осмотр врачом амбулаторно-поликлинической службы через 3 – 6 мес., с участием врача-инфекциониста центральной поликлиники или стационара, где больной проходил лечение.

Объем исследования:

— общие клинические анализы;

— биохимические исследования крови;

— УЗИ органов брюшной полости — при необходимости;

Диспансеризация реконвалесцентов парентеральных гепатитов (ВГВ, ВГС, ВГД) проводится через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после выписки. Эти сроки могут быть индивидуализированы в зависимости от результатов предыдущих исследований. Первый осмотр проводится спустя 1 месяц в стационаре, где больной проходил лечение, последующие осмотры — врачом-инфекционистом центральной районной поликлиники, результаты диспансеризации передаются по месту проживания (СП, СВП и т.д.). Реконвалесцентов парентеральных гепатитов снимают с диспансерного учета не ранее, чем через год при нормализовавшихся клинико-лабораторных данных, подтверждающих санацию организма от вирусов и выздоровление. При этом обязательно учитываются результаты двух последних осмотров. Снятие с учета обязательно оформляется в виде консультативного осмотра.

Объем исследования:

— определение серологических маркеров ВГ;

— общие клинические анализы;

— биохимические исследования крови;

— УЗИ органов брюшной полости;

В восстановительном периоде после гепатита в течение полугода противопоказан тяжелый физический труд и занятия спортом.

Школьники и студенты на 6-12 месяцев освобождаются от занятий физкультурой. На 6-12 месяцев противопоказан тяжелый физический труд, ночные дежурства, длительные поездки на транспорте, что оформляется через ВКК.

Применение лекарственных веществ должно быть максимально ограничено, предпочтение отдается препаратам с отсутствием гепатотоксического действия.

Лица, перенесшие парентеральные гепатиты (ОВГВ, ВГС, ВГД) освобождаются от призыва на службу в армию в течение 2 лет.

Соблюдение диеты и регламентация физических и эмоциональных нагрузок рекомендуется в течение года. Категорически запрещено употребление спиртных напитков.

Диспансерное наблюдение при хронических формах ВГ не регламентировано и призвано обеспечить контроль за выполнением предписанного режима назначений, течением инфекционного процесса, определения показаний для противовирусной терапии, выработку программы реабилитационных мероприятий. Ухудшение общего самочувствия, слабость, быстрая утомляемость с нарастанием изменений в лабораторных показателях является поводом для госпитализации в целях купирования обострения и повторного обследования и лечения.

Диспансерное наблюдение за больными хроническими гепатитами проводится в поликлиниках по месту жительства (СП, СВП и т.д.), при необходимости с направлением в гепатологические, диагностические центры, инфекционные стационары для углубленного обследования. Периодичность осмотра- каждые 6 месяцев.

Объем исследования:

— определение серологических маркеров ВГ;

— общие клинические анализы;

— биохимические исследования крови;

— УЗИ органов брюшной полости;

— иммунный статус – при необходимости;

— пункционная биопсия печени и/или фибросканирование печени (при необходимости).

^

«Носители» HBsAg находятся на диспансерном наблюдении в поликлиниках по месту жительства (СП, СВП и т.д.) пожизненно, при необходимости с направлением в гепатологические, диагностические центры, инфекционные стационары для углубленного обследования. Объем обследований определяется врачом-инфекционистом (участковым врачом) в зависимости от выявленных маркеров, но не реже одного раза в 6 месяцев.

Объем исследования:

— определение серологических маркеров ВГВ;

— общие клинические анализы;

— биохимические исследования крови;

— УЗИ органов брюшной полости;

  1. ^

В настоящее время “вертикальную передачу” конкретизируют более точно, как “перинатальную передачу”, что делает возможным охарактеризовать различные механизмы ее реализации:

1 — пренатальную — трансплацентарную;

2 — интранатальную — непосредственно в родах;

3 — постнатальную — после родов, во время ухода за ребенком и/или при его кормлении грудью.

^

В регионах с высоким уровнем распространения гепатита В трансплацентарное заражение происходит у 5—15% детей, родившихся от матерей-носителей HBsAg. Если инфицирование женщины вирусом гепатита В наступает в третьем триместре беременности, риск заболевания новорожденного, по данным различных авторов, может достигать 25-67%

Перинатальное инфицирование дельта-вирусом встречается гораздо реже, чем при гепатите В. При этом развитие хронической дельта-инфекции у новорожденных детей регистрируется в единичных случаях.

Риск трансмиссии ВГС от матери ребенку укладывается в пределы от 1,0% до 5,0%.

^

Заражение ребенка возможно, если у матери имеется во время беременности и родов активная вирусная репликация.

Среди материнских факторов, увеличивающих вероятность вертикальной трансмиссии вируса, выделены следующие:

  • Коинфекция ВИЧ
  • Внутривенное употребление наркотиков (в момент настоящей беременности и в анамнезе)
  • Высокая вирусная нагрузка, при ВГВ – «дикий» штамм вируса (HBeAg+).
    1. Тактика во время беременности и родов

    Прерывание беременности при вирусных гепатитах при любом сроке в остром периоде гепатита приводит к ухудшению течения заболевания. При легком и среднетяжелом течении вирусного гепатита в 1-ом триместре беременности можно рекомендовать больной ее продолжение, если она сама хочет иметь ребенка. К моменту родов женщина будет здорова и вероятность врожденных аномалий развития у ребенка в этой ситуации будет не выше, чем у здоровой беременной.

    При тяжелом течении вирусного гепатита в зависимости от особенностей течения вирусной инфекции, срока беременности и желания самой женщины может быть разрешено прерывание беременности. Прерывание беременности производится только в периоде реконвалесценции вирусного гепатита, после нормализации клинико-биохимических показателей.

    При вирусном гепатите, развившемся во 2-ом триместре беременности, аборт, как правило, не производится. Только при наличии каких-либо сопутствующих заболеваний, диктующих необходимость производства аборта, допускается такая тактика только в стадии реконвалесценции вирусного гепатита.

    При сохранении беременности наихудшие клинические результаты отмечают у женщин, рожающих в период разгара вирусного гепатита. В послеродовом периоде, как правило, происходит ухудшение клинико-биохимических показателей, характеризующих течение вирусного гепатита, вплоть до развития комы, геморрагического и гепато-ренального синдромов. Это происходит на 1-2 сутки после родов (как своевременных, так и преждевременных) и, особенно, после выкидышей во 2-ом триместре беременности.

    Прогноз для роженицы, родильницы, плода и новорожденного более благоприятен, если роды происходят в период реконвалесценции вирусного гепатита, а не в острой стадии болезни. Также следует учесть, что наиболее неблагоприятны в прогностическом плане острые гепатиты Е, В, D у беременных и рожениц, которые дают наибольшее количество осложнений в родах и во время беременности, чаще приводят к материнской и младенческой летальности.

    Способ родоразрешения и грудное вскармливание не оказывают заметного влияния на уровень вертикальной трансмиссии вируса.

    Выявление вирусов гепатита у беременной женщины не является показанием к искусственному прерыванию беременности или родоразрешению с помощью кесарева сечения.

    Несмотря на то, что некоторые исследователи определяли вирусы парентеральных гепатитов в грудном молоке, случаев передачи инфекции через молоко не было зарегистрировано. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, женщины с хроническими гепатитами В и С могут кормить детей грудью. При этом важно следить за целостностью сосков и слизистых оболочек рта ребенка.

    Лечение гепатита В, С и D во время беременности этиотропными препаратами не проводится.

    Женщинам фертильного возраста, больным хроническим вирусным гепатитом по показаниям до наступления планируемой беременности должна проводиться противовирусная терапия, что поможет снизить риск перинатального инфицирования младенца. Во время лечения и в течение 6 месяцев после проведенной противовирусной терапии женщина должна соблюдать правила контрацепции.

    Следует учитывать, что перенесенный вирусный гепатит является противопоказанием для гормональной контрацепции в течение 1 года. В дальнейшем ее применение возможно при условии полной нормализации печеночных функций и отсутствии остаточных явлений перенесенного гепатита.

    При сроках обследования детей, родившихся от матерей с анти-ВГС, необходимо учитывать, что материнские анти-ВГС антитела могут циркулировать в крови ребенка до 1,5 лет. Вследствие этого, не рекомендуется проводить раннее (до 1 года жизни) или частое обследование детей на анти-ВГС, т.е. выявление их до 1-1,5 лет может способствовать ложной диагностике гепатита С у ребенка. У большинства детей, рожденных от матерей с анти-ВГС, к 1,5 годам анти-ВГС исчезают.

    1. ^
      1. Лечение, условия выписки и диспансеризация детей с острым вирусным гепатитом (ОВГ).

      При легкой форме независимо от этиологии гепатита применяется полупостельный режим 12-15 дней, диета – стол № 5, желчегонные препараты, фитотерапия, обильное теплое питье, спазмолитические препараты (мебеверин, дротаверин и др.).

      При среднетяжелой форме независимо от этиологии гепатита: постельный режим в течение 1 недели, затем — 2-3 недели полупостельный режим, базисная терапия как при легкой форме. Патогенетическая терапия проводится в зависимости от выраженности синдромов цитолиза и холестаза. При необходимости (выраженная интоксикация) – парентеральная инфузионная терапия.

      При тяжелой форме гепатита, независимо от этиологии назначают строгий постельный режим на период тяжести болезни, диета стол № 5а, парентеральная инфузионная терапия с интенсивной симптоматической и посиндромной терапией, в зависимости от состояния больного. Облегчение доступа для парентеральной терапии путем катетеризации крупных вен по Сельдингеру. При необходимости показано назначение гормональной глюкокортикостероидной терапии, ингибиторов протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс); при угрозе или развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) — своевременное назначение антикоагулянтов, антиагрегантов и др. Очень важным является своевременная диагностика и адекватная терапия острой печеночной энцефалопатии при ОВГ.

      Выписка из стационара — после завершения острой фазы с остаточными явлениями, но не ранее 12-15 дней при энтеральных гепатитах и не ранее 20-25 дней при парентеральных гепатитах.

      При необходимости долечивание проводится в поликлиническом отделении стационара, в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники по месту жительства, врачами общей практики СП, СВП. Первый осмотр проводится через 1 месяц после выписки, в том же стационаре, где больной получал лечение, последующие – через 3, 6 мес. после перенесенного энтерального гепатита (при наличии остаточных явлений). После перенесенного ОВГВ, ОВГD, ОВГС — диспансерное наблюдение проводится через 1, 3, 6, 9, 12 мес. При отсутствии остаточных проявлений болезни реконвалесцентов снимают с учета.

      Школьники могут приступать к занятиям в школе на 30-50 день от начала болезни, в зависимости от вида гепатита (энтеральный или парентеральный), осложнений и исходов болезни. Они освобождаются от занятий физкультурой на 3-6 мес., от занятий спортом на 12 мес.

      При констатации неполного выздоровления проводится исследование для исключения хронического гепатита или гастродуоденальной патологии.

      Следует учитывать, что при острых энтеральных гепатитах не формируются затяжные и хронические формы болезни. Затягивание некоторых клинических симптомов связано с осложнениями от непосредственного или опосредованного воздействия гепатита на органы и системы организма. При микст-гепатитах (энтеральные+парентеральные) затягивание процесса в большинстве случаев обусловлено вирусами парентеральных гепатитов, которые могут служить причиной хронизации процесса.

        1. ^ .

        В качестве этиотропной терапии хронических гепатитов В и С у детей используется препарат Виферон, который назначают из расчета 3 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела в сутки. Препарат применяют ежедневно по 1 суппозитории ректально 2 раза в сутки через 12 часов в течение 10 дней, далее трижды в неделю через день в течение 6-12 месяцев. В комплексной терапии хронических вирусных гепатитов В и С у детей с онкологическими заболеваниями (лейкоз, лимфогранулематоз, другие новообразования). Виферон назначают согласно рекомендаций производителя. Для повышения эффективности противовирусной терапии ХВГВ и ХВГС у детей в комплексную терапию рекомендуется включать препарат фосфоглив в дозах, рекомендуемых производителем.

        При диагностировании синдрома холестаза, независимо от степени активности и фиброзирования — проводится лечение рекомбинантными интерферонами в течение 6-12 мес. в сочетании с препаратами урсодеоксихолиевой кислоты (1-3 мес.).

        После выписки из стационара клинические осмотры проводятся через 2-4 недели, биохимические исследования через 1-3 мес., затем – каждые 6 мес. При констатации неполной ремиссии лечение может быть продолжено до 12-24 мес. и далее с необходимой периодичностью.

        Активные занятия физкультурой и спортом противопоказаны. Периодически необходимы санаторно-курортные оздоровления.

        Обострение хронического гепатита у детей в значительной степени определяется состоянием иммунной системы и частотой сопутствующих острых вирусных заболеваний, хронических очагов бактериальных, вирусных и грибковых инфекций и паразитарных инвазий. В этой связи необходима регулярная санация хронических очагов инфекций (в том числе вируса простого герпеса, цитомегаловирусной инфекции, дисбактериоза кишечника, кандидоза, синдрома избыточного бактериального роста, и др.). Необходимо регулярное проведение дегельминтизации, иммунокоррекции, поддержания нормального гомеостаза организма, путем своевременной и индивидуальной коррекции витаминного, минерального состава, уровня гемоглобина, функции эндокринной системы, особенно щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы и др.

        Составители: Академик АН РУз Т.А.Даминов, проф. Э.И.Мусабаев, проф. Г.А.Ибадова, д.м.н. Л.Н.Туйчиев, проф. М.Д.Ахмедова, проф. Ф.И.Иноятова, проф. М.Б.Шарапов, д.м.н. М.А.Ходжаева, проф .Б.А.Кадыров, к.м.н. Г.К. Худайкулова, к.м.н. В.Ш. Рахимова.

        Приложение № 2

        к приказу Минздрава РУз.

        5 от 05.01 2012г.

        ИНСТРУКЦИЯ

        ^

        Выявление больных вирусными гепатитами осуществляют медицинские работники учреждений здравоохранения независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности при амбулаторном приеме, посещении больного на дому, устройстве на работу и периодических медицинских осмотрах определенных групп населения, наблюдении за детьми в коллективах, при обследовании контактных в очагах инфекции, а также лабораторном обследовании лиц из групп высокого риска заражения вирусом гепатитов A, B, C, D (медицинские работники, пациенты отделений гемодиализа, доноры, персонал учреждений службы крови и др.).

        Этиологическая расшифровка случаев гепатита в инфекционных стационарах и других лечебно — профилактических учреждениях (ЛПУ), как правило, осуществляется в течение 5 дней. Более поздние сроки установления окончательного диагноза допускаются при наличии микст — инфекции, хронических форм гепатита B, D и C, сочетании ВГ с другими заболеваниями.

        Больные острой и впервые выявленной хронической формами вирусных гепатитов подлежат обязательной регистрации в центрах государственного санитарно — эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) и госпитализации в инфекционные стационары.



        Источник: uz.denemetr.com


        Добавить комментарий