Цирроз печени формулировка клинического диагноза

Цирроз печени формулировка клинического диагноза

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Диагноз основного заболевания: цирроз печени токсической этиологии в стадии декомпенсации. Портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, асцит, варикозно-расширенные вены пищевода. Печеночно-клеточная недостаточность, паренхиматозная желтуха, хроническая анемия тяжелой степени.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество:—

2. Пол: мужской

3. Возраст: 49 лет (дата рождения: 06.04.1961)

4. Место постоянного жительства: Россия, Москва

5. Место работы, профессия или должность: пенсионер, инвалид 2 гр.

6. Дата поступления в стационар: 16 апреля 2010 г.

7. Дата курации: 21 апреля 2010 г.

II. Жалобы

Жалобы на момент осмотра 21 апреля 2010 г.:

· на постоянные резко выраженные местные отеки нижних конечностей;

· на небольшое увеличение живота;

· на бледность кожи;

· на слабость, повышенную утомляемость;

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

В 2009 году находился в ГКБ №4 по поводу снижения гемоглобина до 30 г/л. Проводилась гемотрансфузия, вводились препараты железа. В этом же году был оперирован по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Со слов матери злоупотреблял алкоголем, но вид алкоголя, количество и продолжительность принятия чрезмерных количеств алкоголя не называет. Последнее употребление 07.04.10.

Сам больной считает себя больным с 12 апреля 2010 г., когда у него появилась повышенная утомляемость, постепенно начали отекать ноги, увеличиваться в размере живот, появилась тяжесть в правом подреберье. В течение последующих 4-х суток пациент наблюдал возрастающую слабость, нарастанием отека ног, паховой области, увеличением живота. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал фуросемид, аспаркам, активированный уголь, но улучшения не отмечал.

К вечеру 16.04.10 появилась умеренная боль в правом подреберье. Ночью самостоятельно пришел в отделение круглосуточной медицинской помощи поликлиники (точного названия или адреса не помнит), какие варианты диагноза обсуждались – больной не знает. По направлению поликлиники был доставлен бригадой СМП в ГКБ №31, госпитализирован в 1 терапевтическое отделение.

Больной по тяжести состояния и по распоряжению заместителя главного врача по лечебной работе в тот же день переведен во 2 реанимационное отделение, где находился с 16.04.10 по 19.04.10. В условиях реанимационного отделения проводилась кардиореспираторная терапия, антисекреторная терапия, гепатопротекторы, инфузионная терапия под контролем, прокоагулянты, препараты лактулозы, профилактика ТЭЛА: эластическая компрессия нижних конечностей, фраксипарин по 0,3 мл п/к в сутки, гемотрансфузия – эритроцитарная масса в количестве 420 мл.

19.04.10, учитывая стабильность состояния, стабильную гемодинамику, больной переведен для дальнейшего лечения в палату 1-го терапевтического отделения.

20.04.10 больному назначена гемотрансфузия эритроцитарной массы в количестве 285 мл, которая длилась с 11:20 до 14:57 по московскому времени. Группа крови донора 0(I), Rh+. Гемотрансфузия прошла без осложнений. В 15:00 началась гемотрансфузия второй порции эритроцитарной массы в количестве 210 мл, которая закончилась в 17:00 без осложнений. Первая порция мочи макроскопически прозрачная, светло-желтая. В ОАК после переливания крови – гемоглобин 60 г/л, эритроциты 2,83 млн., ср.содерж. гемоглобина в 1 эритроците 21,1 пг, средний объем эритроцита 66 фл, гематокрит 18,7%.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родился в 1961 г. В развитии от сверстников не отставал. Высшее экономическое образование.

Семейно-половой анамнез: холост, имеет одного сына, работающего переводчиком.

Трудовой анамнез: трудовую деятельность начал с 17 лет старшим пионервожатым. После окончания института работа была связана с частыми командировками. Позже работал начальником службы дорог, конкретные сроки не помнит. Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками.

Профессиональных вредностей не отмечает.

Бытовой анамнез: жилищные условия считает благоприятными. В течение всей жизни проживал в г. Москве, выезжал в командировки в разные города России, в зонах экологических бедствий не был.

Питание: в годы командировок от случая к случаю, неполноценное. В последние годы считает питание удовлетворительным, полноценным.

Вредные привычки: со слов пациента не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: детские болезни, конкретные заболевания не помнит, «простудные» заболевания в среднем 1-2 раза в год. Со слов пациента хронический тонзиллит с 14 лет.

Утверждает, что случаев повышенного давления не отмечал, максимальное систолическое давление 130 мм рт. ст., максимальное диастолическое давление 80 мм рт. ст. В 2005 перенес холецистэктомию. В 2009 году проходил лечение в ГКБ №4 по поводу снижения гемоглобина до 30 г/л, в этом же году перенес операцию по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Со слов пациента в 2009 году в левой почке обнаружена киста.

Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца, бронхиальную астму и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.

Эпидемиологический анамнез: со слов больного последние 7 дней с лихорадящими и инфекционными больными не контактировал, в эндемических и эпизоотических очагах не был, последние пол года за границу не выезжал. Проводились переливания крови или ее компонентов, со слов пациента по поводу низкого гемоглобина.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

V. Наследственность

О родителях ничего не говорит, братьев и сестер нет. Заболевания у ближайших родственников, включая эндокринные, психические, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекции, отрицает.

VI. Настоящее состояние (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип. Осанка сутуловатая, походка медленная, переваливающаяся.

Температура тела: 36,7ºС.

Выражение лица: утомленное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы бледноватые, желтушные. Кожных высыпаний, геморрагий нет. Наблюдаются телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки» на коже верхнего плечевого пояса. Послеоперационный рубец в правом подреберье после холецистэктомии. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Акроцианоза не отмечается.

Кожа влажная, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения – мужской.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Видимые слизистые влажные, слегка бледные, желтоватые; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Отеки щиколоток и стоп. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются. Пальпация паховых лимфатических узлов не производилась.

Зев: отмечается небольшая гиперемия зева, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.

Мышцы: развитие удовлетворительное, атрофии и гипертрофии не наблюдается. Тонус мышц сохранен. Болезненности при пальпации мышц нет.

Кости: без патологии.

Суставы: без патологии. Активные/пассивные движения сохранены.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы:

Жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье не предъявляет.

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено, отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, хриплый.

Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол близок к прямому. Грудная клетка симметрична. Позвоночный столб без деформаций. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 88 см, на вдохе – 91 см, на выдохе – 85 см. Экскурсия грудной клетки равна 6 см.

Дыхание: тип дыхания – грудной, живот в дыхании не участвует из-за выраженного асцита. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное, преобладает продолжительность фазы выдоха.

Пальпация:

При пальпации болезненность не отмечается. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук на симметричных участках легких.

Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

5 см

Нижняя граница легких

Окологрудинная линия

VI ребро

Срединно-ключичная линия

VI ребро

Передняя подмышечная линия

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная линия

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная линия

IX ребро

IX ребро

Лопаточная линия

X ребро

X ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток XI груд. позвонка

Остистый отросток XI груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по лопаточным линиям – 5 см.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.

Бронхофония: шепотная речь проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы:

– на постоянные резко выраженные отеки нижних конечностей;

– жалобы на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиения не предъявляет.

Осмотр:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок: пальпируется на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V межреберье, ослаблен, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:

Границы

Ориентиры

Правая

Правый край грудины на уровне IV межреберья

Левая

На 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя

Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца

Границы

Ориентиры

Правая

Левый край грудины

Левая

1 см кнутри от левой среднеключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя

IV ребро

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 76 уд/мин.

В первой точке аускультации 1 тон нормальной громкости, не расщеплен, не раздвоен, дополнительных тонов, шумов нет.

Во второй точке аускультации 2 тон нормальной громкости, не расщеплен, не раздвоен, дополнительных тонов, шумов нет.

В третьей точке аускультации 2 тон нормальной громкости, не расщеплен, не раздвоен, дополнительных тонов, шумов нет.

В четвертой точке аускультации 1 тон нормальной громкости, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Число пульсаций – 76 в мин.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 130/80.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не отмечается. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Расширены венозные коллатерали передней брюшной стенки.

Вены грудной клетки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы:

Жалобы на отсутствие аппетита, увеличение живота в объеме. Жалоб на боли в животе, диспепсические явления, тошноту, рвоту, отрыжку, кровотечения не предъявляет.

Осмотр:

Полость рта: язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет.

Живот: мягкий, увеличен в объеме за счет выраженного асцита. Живот не участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Расширены венозные коллатерали передней брюшной стенки.

Перкуссия:

Притупление перкуторного звука в проекции фланков при положении больного лежа на спине. При повороте на бок перкуторное притупление на противоположной стороне сменяется тимпаническим звуком. Выявлена свободная жидкость в брюшной полости.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Образцова, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: пальпация сигмовидной, слепой, поперечной ободочной, восходящей ободочной, нисходящей ободочной кишки, илеоцекального угла не проводилась вследствие выраженного развития асцита.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пальпация большой кривизны желудка и привратника не проводилась вследствие выраженного асцита.

Аускультация:

Выслушивается ослабленная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы:

Жалобы на общую слабость, тяжесть в правом подреберье, отсутствие аппетита, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, желтушное окрашивание кожи.

Жалоб на диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд больной не предъявляет.

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет, ограничение этой области в дыхании за счет асцита.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову

Линии

Верхняя граница

Нижняя граница

Правая срединно-ключичная линия

VI ребро

На 5 см ниже края рёберной дуги

Передняя срединная линия

На 2 см выше пупка

Левая рёберная дуга

Левая срединно-ключичная линия

Симптомы Ортнера, Лепене, Кера, френикус-симптом отрицательные. Определение симптома Мерфи осложнено.

Пальпация:

Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 5 см, при пальпации безболезненный, плотной консистенции с закругленным краем.

Размеры печени по Курлову

Линии

Размеры

Правая среднеключичная

15 см

Передняя срединная

14 см

Левая рёберная дуга

13 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, френикус-симптом отрицательные.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании за счет асцита.

Перкуссия:

Продольный размер селезенки по X ребру – 13 см, поперечный – 6 см.

Пальпация:

Осложнена вследствие выраженного развития асцита.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет.

Пальпация:

Осложнена вследствие выраженного развития асцита.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча: желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

Осмотр:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пальпация:

Затруднена вследствие выраженного развития асцита.

VII. Предварительный диагноз

Основной диагноз: Цирроз печени токсической этиологии. Портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, асцит, варикозно-расширенные вены пищевода. Печеночно-клеточная недостаточность, паренхиматозная желтуха.

ие заболевания: Киста почек, хронический тонзиллит.

VIII. Данные лабораторных и инструментальных

методов исследования

План

дополнительного обследования

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, общий холестерин, К+, Na+, Fe+ АсТ, АлТ, ЛДГ, ЩФ, КФК, ГГТП, глюкоза крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

5. Группа крови, резус фактор.

6. Кровь на ВИЧ, RW, маркеры гепатита.

7. Коагулограмма.

8. ЭКГ.

9. УЗИ органов брюшной полости

1. Клинический анализ крови: 19.04.10

Показатель

Результат исследования

Норма

Гематокрит

Мужчины

0,128

0.407-0.503

Женщины

 

0.361-0,443

Гемоглобин

мужчины

36 г/л

138 – 172 г/л

женщины

 

121 – 151 г/л

Эритроциты

Мужчины

1,72 х 1012

4.5-5.7 × 1012

Женщины

 

3.9-5.0 × 1012

ЦП

0,61 ед.

0,85-1,15 ед.

Ср. содерж. Гемоглобина в 1 эр.

20,7 пг

26,5-33,5 пг

Средний объем эритроцита

74 мкм3

80-90 мкм3

Лейкоциты

Число лейкоцитов

3,2 × 109

3.8-9.8 × 109

Лимфоциты

37%

1.2-3.0 × 109/л или17-48%

Моноциты

11%

0.1-0.6 × 109/л или 4-11%

Палочкоядерные

1%

0,04-0,3 × 109/л или 1-6%

Сегментоядерные

48%

2,0-5,5 × 109/л или43-76%

СОЭ

38 мм/ч

3 – 10 мм/ч

Тромбоциты

87 × 109

190-405 × 109

2. Биохимический анализ крови: 16.04.10

Показатель

Результат исследования

Нормальные показатели

Белок общий

57,7 г/л

65-85 г/л

Глюкоза натощак

6,6 ммоль/л

3.58-6.05 ммоль/л

Креатинин

109 мкмоль/л

44-120 мкмоль/л

Мочевина

5.6 ммоль/л

2.5-8.32 ммоль/л

К+

3,9 ммоль/л

3,4-5,3 ммоль/л

Na+

141 ммоль/л

135-155 ммоль/л

Cl+

105 ммоль/л

95-110 ммоль/л

Fe2+

2,0 мкмоль/л

мужчины 8,95-28,65

женщины 7,16-26,85

АСТ

45 ед/л

11-47 ед/л

АЛТ

21 ед/л

7-53 ед/л

ЩФ

104 ед/л

<290 ед/л

С-РБ

0,37 мг/л

<5 мг/л

ГГТП

54 МЕ/л

<50 МЕ/л

Общий билирубин

48.1 мкмоль/л

8,5-20,5 мкмоль/л

Билирубин связанный (прямой)

18.1 мкмоль/л

0-5,1 мкмоль/л

Холестерин

1.8 ммоль/л

менее 5,2 ммоль/л

3. Анализ мочи

Общий анализ мочи

19.04.10

Нормальные показатели

Цвет

желтый

соломенно-желтый

Прозрачность

непрозрачная

прозрачная

Плотность

1004 г/л

1008-1025 г/л

Реакция

8,0

5,0-7,0

Белок (экспресс-тест)

отр

0,00 — 0,14 г/л

Глюкоза в моче

отр

0,00 — 1,00 ммоль/л

Уробилиноиды

++

следовые количества

Эпителий плоский

0-1

От 0 до 5 в поле зрения

Лейкоциты (осадок)

8-12

От 0 до 5 в поле зрения

Эритроциты неизменные

12-15

Отсутствуют или единичные в поле зрения

Слизь

+

Незначительное количество

Соли

+

Единичные кристаллы.

Бактерии

+

Отсутствуют или не более 2х103

4. Рентгенограмма органов грудной клетки: 16.04.10

Легочные поля без свежих инфильтративных теней. Легочный рисунок несколько усилен за счет интерстициального компонента. Корни не расширены. Синусы свободны. Купола диафрагмы на обычном уровне. Сердечная тень располагается срединно.

Заключение: рентгенологические признаки умеренно выраженного диффузного пневмосклероза.

5. Группа крови, резус фактор 16.04.10.

Группа крови I (0), резус положительная.

6. Кровь на ВИЧ, RW, маркеры гепатита от 16.04.10

ВИЧ-отрицателен. Реакция пассивной гемагглютинации и реакция микропреципитации отрицательные. HBs-Ag не обнаружен, антитела к ВГС не обнаружены.

7. Коагулограмма от 26.04.10

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 36,8 сек (норма 30-40 сек);

протромбиновый индекс (ПТИ) 32 % (норма >80%);

международное нормализованное отношение (МНО) 2,15 (норма 0,8-1,3)

8. ЭКГ от 5.06.08

Интервал R-R = 0.72 сек. Длительность зубца Р 0.12 сек.; интервал внутреннего отклонения в V1 0.03 сек., в V6 0.05 сек.; интервал P-Q = 0.16 сек.; интервал QRS = 0.10 сек.; интервал Q-T = 0.40 сек.

Заключение:

Ритм синусовый правильный.

ЧСС – 83 в мин.;

Электрическая ось сердца отклонена влево.

Признаков нарушения ритма, нарушения проводимости, гипертрофии и дилатации отделов сердца, повреждений миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы) не выявлено.

9. УЗИ органов брюшной полости от 28.04.10

Печень размерами правая доля 160 мм, левая доля 90 мм, контуры ровные, эхоструктура диффузно неоднородная, эхогенность печени повышена, дополнительные образования не определяются. Воротная вена 10 мм. Внутрипеченочные желчные протоки, сосуды не расширены. Холедох не расширен 4,9 мм, просвет гомогенный.

Желчный пузырь оперативно удален.

Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, структура однородная, эхогенность средняя, правая почка 99х41 мм, паренхиматозный слой 12,3 мм. Левая почка размерами 98х43 мм, паренхиматозный слой 13,7 мм. ЧЛС не расширены.

Селезенка увеличена, размерами 130х55 мм, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхогенность средняя, селезеночная вена 7,8 мм.

В брюшной полости свободная жидкость.

Заключение: Выраженные диффузные изменения в печени, поджелудочной железе. Гепатоспленомегалия. Асцит.

IХ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Диагноз основного заболевания: цирроз печени токсической этиологии в стадии декомпенсации. Портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, асцит, варикозно-расширенные вены пищевода. Печеночно-клеточная недостаточность, паренхиматозная желтуха, хроническая анемия тяжелой степени.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз поставлен на основании жалоб больного:

· на отеки нижних конечностей, одинаково выраженные в течение всех суток;

· на небольшое увеличение живота;

· на тяжесть в правом подреберье;

· на бледность кожных покровов;

· на слабость, повышенную утомляемость;

· на отсутствие аппетита.

На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания:

· постепенное развитие симптомов заболевания, нарастание отеков нижних конечностей, увеличение живота, тяжести в правом подреберье, увеличивающаяся слабость при физической нагрузке;

· неэффективность самолечения диуретиками и нестероидными противовоспалительными средствами, что стало поводом для госпитализации в стационар;

· наличие факта госпитализации больного в прошлом по поводу низкого гемоглобина и злоупотребления алкоголем, а также по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

На основании данных непосредственного исследования больного:

· небольшая бледность и желтушность кожных покровов и видимых слизистых;

· телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки» на коже верхнего плечевого пояса;

· отек нижних конечностей;

· расширение венозных коллатералей передней брюшной стенки;

· выраженный асцит;

· увеличение в размерах печени и селезенки.

·

Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:

· снижение гематокрита до 12,8%, гемоглобина до 36 г/л, эритропения, микроцитоз, снижение среднего содержания гемоглобина в 1 эритроците, тромбоцитопения, увеличение СОЭ до 38 мм/ч;

· снижение общего белка крови, железа крови, гипербилирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина;

· появление уробилиноидов, эритроцитов в моче, щелочная реакция мочи;

· снижение протромбинового индекса, увеличение международного нормализованного отношения.

Х. Диагностика патологических синдромов

Обнаруженные признаки болезни можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Синдром портальной гипертензии:

· асцит;

· расширение портокавальных анастомозов (вены передней брюшной стенки, вены нижнего отдела пищевода);

· спленомегалия;

· гепатомегалия;

· тяжесть в правом подреберье;

2. Синдром печеночно-клеточной недостаточности:

· желтуха;

· сосудистые звездочки;

· безбелковые отеки;

· микроцитарная анемия;

· снижение общего белка плазмы крови;

· повышение общего билирубина плазмы крови;

· снижение протромбинового индекса;

· слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита.

3. Синдром паренхиматозной желтухи:

· окрашивание кожи и видимых слизистых в желтушный цвет;

· гепатомегалия;

· увеличение общего билирубина крови за счет связанного и несвязанного компонентов;

· появление уробилиноидов в моче;

· кал коричневого цвета.

4. Мочевой синдром:

· микрогематурия;

· лейкоцитурия.



Источник: fundamed.ru


Добавить комментарий