Что такое гепатит жкб

Что такое гепатит жкб

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, характеризую­щееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре (холецистолитиаз), общем жёлчном протоке (холедохолитиаз), которое можетпротекать с симптомами жёлчной (билиарной, печёночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего жёлчного протока, сопровождающуюся спазмом гладких мышц, внутрипротоковой гипертензией.

В экологически развитых странах ЖКБ развивается у 10—15% населения. В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ страдает 3—4% на селения, от 41 года до 50 лет — 5%, старше 60 лет — до 20%, старше 70 лет — до 30%. Преобладающий пол — женский (2—5:1), хотя отмечается тенденция роста заболеваемости у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Факторы, предрасполагающие к образованию жёлчных камней (первую очередь холестериновых): женский пол; возраст (чем старше пациент, тем выше вероятность ЖКБ); генетические и этнические особенности; характер питания — чрезмерное употребление жирной пищи высоким содержанием холестерина, животных жиров, сахара, сластей; беременность (многократные роды в анамнезе); ожирение; голодание; заболевания подвздошной кишки — синдром короткой толстой кишки, болезнь Крона и др.; применение некоторых лекарственных средств — клофибрата, эстрогенов, соматостатина и др.

Главной причиной камнеобразования является нарушение физико-химического состава и застой желчи, инфекции желчных путей. В обычном состоянии холестерин нерастворим в воде, сохранение гомогенности желчи зависит от концентрации холестерина, желчных кислот и лизолицетина. Основа образования конкрементов — усиление секреции холестерина.

Классификация желчных камней

По локализации:

  • в жёлчном пузыре

  • в общем жёлчной протоке

  • в печёночных протоках

По количеству камней:

По составу:

  • холестериновые — содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру, диаметр от 4—5 до 12—15 мм; типичная локализация — жёлчный пузырь

  • пигментные (билирубиновые) характеризуются малыми размерами, обычно множественные; жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные, располагаются как в жёлчном пузыре, так и жёлчных протоках

  • смешанные (обнаруживаются наиболее часто) — чаще множественные, самой разнообразной формы; в их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы.

Классификация ЖКБ по клиническому течению:

  • латентная форма (камненосительство);

  • первично-хронический холецистит;

  • жёлчная колика;

  • хронический рецидивирующий холецистит.

Клиника

Часто ЖКБ протекает бессимптомно (латентное течение наблюдается у 60—80% лиц с камнями в жёлчном пузыре и у 10—20% лиц с камнями в общем жёлчном протоке), а конкременты обнаруживаются случайно при проведении УЗИ. Диагноз ЖКБ ставят на основании клинических данных (наиболее частый вариант у 75% больных жёлчная колика) и результатов УЗИ.

Основное клиническое проявление ЖКБ — жёлчная колика (обычно вследствие преходящей обструкции камнем пузырного протока).

  • Она характеризуется острыми висцеральными болями с локали­зацией в эпигастральной или правой подрёберной области, реже боли возникают только в левой подрёберной области, прекардиальной области или нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику.

  • У 50% больных боли иррадиируют в спину и правую лопатку, межлопаточную область, правое плечо, реже — в левую половину туловища.

  • Продолжительность жёлчной колики составляет от 15 мин до 5—6 ч. Боли длительностью более 5—6 ч должны настораживать врача в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита.

  • Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, гри­масой боли на лице и вынужденным положением — на боку с под­жатыми к животу ногами. Иногда возникают тошнота и рвота. Возникновению боли могут предшествовать употребление жир­ной острой, пряной пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания. Боль связана с перерастяжением стенки жёлчного пузыря вследст­вие повышения внутрипузырного давления и спастического со­кращения сфинктера Одди или пузырного протока. При жёлчной колике возможно повышение температуры тела, однако длительная и значительная гипертермия (выше 38 °С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный син­дром, сухость и обложенность языка) обычно свидетельствуют о присоединении острого холецистита. Выявление желтухи обычно считают признаком обструкции жёлчевыводящих путей.

При сборе анамнеза необходимо особенно тщательно расспрашивать больного в отношении эпизодов болей в животе в прошлом, поскольку при прогрессировании ЖКБ эпизоды жёлчной колики рецидивируют, приобретают затяжной характер, интенсивность боли нарастает.

Возможны и неспецифические симптомы, например тяжесть в пра­вой подрёберной области, метеоризм, диспепсические проявления.

Возможны выявление симптома мышечной защиты, усиление боли при пальпации в области правого подреберья и поколачивании краем ладони по правой рёберной дуге, а также симптома Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на высоте вдоха во время пальпации жёлчного пузыря из-за усиления болезненности). Присоединение острого холецистита характеризуется появлением специфических воспалительных симптомов со стороны жёлчного

пузыря (см. статью «хронический бескаменный холецистит»).

ДИАГНОСТИКА

  • Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаленного жёлчного пузыря).

  • Проведение УЗИ в качестве первоочередного метода или других исследований, позволяющих визуализировать жёлчные камни. Однако даже если доступными методами камни не выявлены, вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке оценива­ют как высокую при наличии следующих клинико-лабораторных признаков: желтухи; расширения жёлчных протоков, в том числе внутрипечёночных, по данным УЗИ; изменённых печёночных проб (общий билирубин, АЛТ, ACT, гамма-глутамилтранспептидаза, ЩФ, последняя повышается при возникновении холестаза вследствие обструкции общего жёлч­ного протока).

  • Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкой обструкции желчевыводящих путей или присоединения острого холецистита.

Одной из важных диагностических целей следует считать раз­граничение неосложнённого течения ЖКБ (бессимптомное камненосительство, неосложненная жёлчная колика) и присоединение возможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и др.), требующих более агрессивной лечебной тактики.

Лабораторные исследования

Для неосложнённого течения ЖКБ изменения лабораторных показателей не характерны.

При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоза (11-15х109/л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза — ЩФ, у-глутамилтранспептидаза (ГГТП), уровня билирубина до 51-120 мкмоль/л (3—7 мг%).

Обязательные лабораторные исследования

  • общеклинические исследования: клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при присоединении острого холецистита или холангита; ретикулоциты;

  • копрограмма;

  • общий анализ мочи;

  • глюкоза плазмы крови

  • Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плот­ности.

  • Функциональные пробы печени (их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей): АCT; АЛТ; у-глутамилтранспептидаза; протромбиновый индекс; щелочная фосфатаза; билирубин: общий, прямой, альбумин сыворотки крови;

  • Ферменты поджелудочной железы: амилаза крови, амилаза мочи.

Дополнительные лабораторные исследования

HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В); анти-НВс (антитела к ядерному антигену гепатита В); анти-HCV (антитела к вирусу гепатита С).

Инструментальные исследования

При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИ.

Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью компьютерной томографии (жёлчного пузыря, жёлчных прото­ков, печени, поджелудочной железы) с количественным определе­нием коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду (метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в жёлчевыводящих путях, чувствительность 92%, специфичность 97% ), ЭРХПГ(высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи).

Обязательные инструментальные исследования

  • УЗИ органов брюшной полости — наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов: для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность — 97%; для камней в общем жёлчном протоке — чувстви­тельность менее 50%, специфичность 95%. Необходим целенап­равленный поиск: расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков; конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей; признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлч­ного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря.

  • Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря: чувствитель­ность метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.

  • ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадца­типерстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.

Дифференциальный диагноз

Жёлчную колику необходимо дифференцировать от следующих 5 состояний.

  • Билиарного сладжа: иногда наблюдают типичную клиническую картину жёлчной колики. Характерно наличие жёлчного осадка в жёлчном пузыре при УЗИ.

  • Функциональных заболеваний жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей: при обследовании не находят камней, обнаруживают признаки нарушения сократительной способности жёлчного пу­зыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой манометрии (дисфункция сфинктера Одди). Патологии пищевода: эзофагита, эзофагоспазма, грыжи пище­водного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ФЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.

  • Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Харак­терна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающаяся после еды, приёма антацидов и анти­ секреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.

  • Заболеваний поджелудочной железы: острого и хронического пан- креатита, псевдокист, опухолей. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирущая в спину, провоцируемая приёмом пищи и часто сопровождающаяся рвотой. Постановке диагноза помогает выявление повышенной активности в сыворотке крови амилазы и липазы, а также типичных изменений по результатам методов лучевой диагностики. Следует учитывать, что ЖКБ и билиарный сладж могут приводить к развитию острого панкреатита.

  • Заболеваний печени: характерна тупая боль в правой подрёберной области, иррадиирущая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная (что нетипично для болевого синдрома при жёлчной колике) и сопровождается увеличением и болезненностью печени при пальпации. Постановке диагноза помогают определение в крови ферментов печени, маркёров острых гепатитов и визуали­- зирующие исследования.

  • Заболеваний толстой кишки: синдрома раздражённого кишечника, воспалительных поражений (особенно при вовлечении в патоло- гический процесс печёночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоно- скопия или ирригоскопия.

  • Заболеваний лёгких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение, рентгенологического исследования грудной клетки.

  • Патологии скелетных мышц. Возможна боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием оп­ределённого положения. Пальпация рёбер может быть болезнен­ной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации

В хирургический стационар:

  • рецидивирующие жёлчные колики;

  • острый и хронический холецистит и их осложнения;

  • острый билиарный панкреатит.

В гастроэнтерологический стационар:

  • хронический калькулёзный холецистит — для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению;

  • обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хроничес­кий билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).

Продолжительность стационарного лечения: хронический калькулёзный холецистит — 8—10 дней, хронический билиарный панк­реатит (в зависимости от тяжести заболевания) — 21—28 дней.

Лечение включает в себя диетотерапию, применение лекарствен­ных средств, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство.

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4—6- разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, сек­рецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна вклю­чать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим голод в течение 2-3 дней.

Лекарственная терапия

Пероральная литолитическая терапия — единственный эффектив­ный консервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты жёлчных кислот: урсодеоксихолевую кислоту (Урсофальк, Урсосан) и хенодеоксихолевую кислоту.

Урсодеоксихолевая кислота замедляет всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в жёлчь.

Хенодеоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней. Лечение препаратами жёлчных кислот проводят и контролируют амбулаторно.

Жёсткие критерии отбора больных делают этот метод доступным для очень небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания — примерно для 15% с ЖКБ. Высокая стоимость также ограничивает применение этого метода. Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии складываются:

  • при неосложненном течении ЖКБ, редких эпизодах жёлчной колики, умеренном болевом синдроме;

  • при наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при 3 проведении пероральной холецистографии);

  • при наличии в пузыре некальцифицированных камней (коэффи­циент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хаунсфилду);

■ при размерах камней не более 15 мм (при сочетании с ударно- волновой литотрипсией — до 30 мм), наилучшие результаты отмечают при диаметре конкрементов до 5 мм; при единичных камнях, занимающих не более 1\3 жёлчного пузыря;

■ при сохранённой сократительной функции жёлчного пузыря. Противопоказания к применению консервативной терапии ЖКБ:

  1. Осложнённая ЖКБ, в том числе острый и хронический холецис­тит, так как больному показаны быстрая санация жёлчных путей и проведение холецистэктомии.

  2. Отключенный жёлчный пузырь.

  3. Частые эпизоды жёлчной колики.

  4. Беременность.

  5. Выраженное ожирение.

  6. Открытая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

  7. Сопутствующие заболевания печени — острый и хронический гепатит, цирроз печени.

  8. Хроническая диарея.

  9. Карцинома жёлчного пузыря.

  1. Наличие в жёлчном пузыре пигментных и обызвествлённых холестериновых камней.

  2. Камни диаметром более 15 мм.

  3. Множественные камни, занимающие более 50% просвета жёлч­ного пузыря.

Больным назначают хенодеоксихолевую кислоту в дозе 15 мг/кг/сут или урсодеоксихолевую кислоту в дозе 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая большим количеством воды. Наибо­лее эффективная и часто рекомендуемая схема лечения — сочетание приёма одновременно хенодеоксихолевой кислоты в дозе 7—8 мг/кг и урсодеоксихолевой кислоты в дозе 7—8 мг/кг однократно на ночь. Длительность лечения колеблется от 6 до 24 месяцев при непрерывном приёме препаратов. Независимо от эффективности литолитической терапии она ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острого холецистита. Лечение проводят под контролем состояния камней по данным УЗИ каждые 3—6 месяцев. После растворения камней УЗИ повторяют через 1—3 мес.

После растворения камней рекомендуют приём урсодеоксихолевой кислоты в течение 3 месяцев в дозе 250 мг/сут. Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 месяцев приёма препаратов свидетельствует о неэффективности пероральной литолитической терапии и указывает на необходимость её прекращения.

Антибактериальная терапия. Показана при остром холецистите и холангите (см. статью «хронический бескаменный холецистит»).

Хирургическое лечение

При бессимптомном течении ЖКБ, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение пероральной литотрипсии.

Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе:

■ наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, за­нимающих более ‘/3 его объёма;

  • отключённый жёлчный пузырь;

  • ЖКБ, осложнённая холециститом и/или холангитом;

  • сочетание с холедохолитиазом;

  • ЖКБ, осложнённая развитием синдрома Мирицци;

  • ЖКБ, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря; ЖКБ, осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами;

  • ЖКБ, осложнённая билиарным панкреатитом;

  • ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего

жёлчного протока.

Методы хирургического лечения: лапароскопическая или открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (по­казана при холедохолитиазе), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

  • Холецистэктомия. При бессимптомном камненосительстве она не показана, поскольку риск операции превышает риск развития симптоматики или осложнений. Однако в ряде случаев проведение лапароскопической холецистэктомии считают оправданным даже при отсутствии клинических проявлений (Показа­ниями к холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве являются кальцифицированный «фарфоровый» жёлчный пузырь; камни размером более 3 см; предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи; серповидно-клеточная анемия; предстоящая больному трансплантация органов).

При наличии симптоматики ЖКБ, особенно частой, показана холецистэктомия. Следует отдавать предпочтение лапароскопичес­кому варианту в максимально возможном числе случаев (меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение сроков пребывания в стационаре, меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, лучший косметический результат).

Вопрос о сроках проведения холецистэктомии при остром хо­лецистите до настоящего момента остаётся дискутабельным. Традиционным считается отсроченное (через 6—8 недель) оперативное, лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако получены данные, свидетельствующие о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечения.

Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и наружные жёлчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешившийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжёлую лёгочно-сердечную недостаточность.

Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях. Наличие в жёлчном пузыре не более трёх камней общим диаметром менее 30 мм. Наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней). Функционирующий жёлчный пузырь по данным пероральной холецистографии. Сокращение жёлчного пузыря на 50% по данным сцинтиграфии.

Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможности развития рака жёлчного пузыря в будущем.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую оче­редь при холедохолитиазе.

ПРОГНОЗ

Эффективность консервативного лечения оказывается довольно высокой: при правильном отборе больных полное растворение кам­ней наблюдают через 18-24 месяцев у 60-70% пациентов, однако нередки рецидивы заболевания.

Литература

  1. Практическая гепатология \под. Ред. Н.А.Мухина — Москва, 2004.- 294 С.

  2. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2005.- №1- С 16-24.

  3. Питер Р., МакНелли «Секреты гастроэнтерологии», Москва, 2004.

  4. Лычев В.Г «Основы клинической гастроэнтерологии», Москва, Н-Новгород, 2005

  5. Гастроэнтерология (клинические рекомендации) //Под. ред. В.Т.Ивашкина.- М.:»ГЭОТАР-Медиа», 2008.- С.83-91

ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.Хронический бескаменный холецистит – это хроническое рецидивирующее воспаление стенки желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторно-тонической функции.

В МКБ 10пересмотра холецистит занимает рубрикуК 81

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ведущую роль в развитии хронического холецистита играет инфекция, возбудитель инфекции обычно поступает гематогенным и лимфогенным путями, реже — восходящим, т.е. из двенадцатиперстной кишки. Наблюдается развитие токсического и аллергического воспаления в желчном пузыре. Возможно также повреждение стенки желчного пузыря панкреатическими ферментами, попадающими туда вследствие повышения давления в ампуле общего желчного протока. Такие формы холециститов относятся к ферментативным.

Отмечается роль вирусного гепатита в патогенезе хроничес­кого воспаления билиарной системы.

У лиц среднего и старшего возраста негативную роль играют расстройства кровообращения в стенке желчного пузыря, развивающиеся на фоне выраженного атеросклеротического поражения артерий желчного пузыря, реже — при системных поражениях сосудов.

В отдельную группу следует выделить холециститы, обуслов­ленные паразитарной инвазией, в том числе описторхоз.

Существенную роль в патогенезе хронического холецистита играет нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (дискинезия), которое может, как способствовать развитию хронического воспалительного процесса, так и быть следствием его (вторичная дискинезия)

КЛАССИФИКАЦИЯ

  • Функциональные нарушения (дискинезии)

  • Воспалительные (холецистит, холангит)

  • Обменные (ЖКБ)

  • Паразитарные и опухолевые

  • Аномалии развития (отсутствие пузыря, раздвоение, перетяжки, дивертикулы, аплазия и гипоплазия внутренних и внешних протоков)

  • Сочетанные

КЛИНИКА

Клинические проявления дискинезии желчного пузыря и хронического холецистита многообразны и не имеют достоверных симптомов и специфических черт. Классическим считается «симптом правого подреберья» (Н. А. Скуя) — болевые ощущения в верхней правой половине живота, если они не являются симптомом другого заболевания.

Общепринято считать, что характер жалоб при хроническом холецистите определяет тип дискинезии. Классически считается, что при гиперкинетической дискинезии отмечаются достаточно интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие колику.

Для гипокинетической дискинезии характерно ощущение тяжести, распирания в области правого подреберья, выраженный диспепсический синдром. Хотя характер жалоб может варьировать.

Нарушение моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей — это несогласованное, чрезмерное или недостаточное сокращение желчного пузыря и сфинктеров 0дди, Люткенса, Мирицци.

Классификация функциональных расстройств билиарного тракта:

  • Первичные дискинезии, обуславливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий

  • Дисфункция желчного пузыря

  • Дисфункция сфинктера Одди

  • Вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди

Причины нарушения опорожнения желчного пузыря:

Первичные

  • Нарушение функции гладких мышц ЖП (уменьшение массы мускулатуры или чувствительности рецепторов)

  • Дискоординация функций ЖП и пузырного протока

Вторичные

  • Гормональные расстройства — беременность, предменструальный синдром, лечение соматостатином

  • Послеоперационные состояния — резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия

  • Системные заболевания — диабет, цирроз печени, глютеновая энтеропатия, миотония

  • Наличие воспаления и камней в ЖП

Основные клинические дискинезий рассматриваются в «римских критериях».Согласно Римским критериям -3 от 2006.г термин дискинезия ЖВП переименован отдельно в дискинезию желчного пузыря, билиарной зоны сф.Одди, панкреатической зоны сф.Одди. Рим-3 выработал определение билиарной боли: локализуется в эпигастрии и\ или правом верхнем квадранте живота, рецидивирует, эпизоды длятся 30 минут и более, нарастает до постоянной Дополнительные симптомы: тошнота и рвота, иррадиация в спину и\или правую подлопаточную область, приводит к пробуждению ночью. Выделяют эндокринную (спастическую) дискинезию, проявляющуюся у женщин в предменструальный период на фоне гиперфолликулинемии. Известно влияние возраста, пола, профессиональных, наследственных, социально-бытовых, диетических факторов, конституциональных особенностей, а также влияние сопутствующей патологии на функциональную активность желчевыводящих путей. Велико влияние сопутствующей патологии. Так у больных сахарным диабетом, ожирением наблюдается снижение сократительной функции желчного пузыря. У больных язвенной болезнью ДПК формируется гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей.

Согласно отечественной терминологии дискинезии классифицируются в зависимости от наличия или отсутствия морфологических изменений в стенке желчного пузыря. Дискинезия может быть первичной (функциональной), без морфологических изменений в стенке желчного пузыря, т.е. вызванной изменениями функционального состояния ЦНС, гормональными нарушениями, висцеральными рефлексами при заболеваниях органов брюшной полости и вторичной, связанной с морфологическими изменениями в стенке желчного пузыря в результате воспалительных процессов в ней (холецистите).

По характеру нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря различают гипо- и гиперкинетическую форму дискинезии.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта

Скрининговые

  • Клиника

  • Дуоденальное зондирование (моторика, концентрация, тонус сфинктера Одди, воспаление — слизь, лейкоциты, желчные клетки, хроматическое зондирование — желчные кислоты, холестерин)

  • Определение билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ, амилазы и липазы крови во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа

  • УЗИ

  • ЭГДС

Уточняющие

  • УЗИ с оценкой функции желчного и сфинктера Одди

  • ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди

  • Гепатобилисцинтиграфия с 99m Tc

  • Медикаментозные тесты (с холецистокинином, морфино — простигминовый провокационный тест)

  • Компьютерная томография

  • Ядерно — магнитный резонанс

Диагноз хронического холецистита выставляется клинико-эхографически. Основным диагностическим критерием хронического холецистита является ультразвуковая эхолокация желчного пузыря. О степени выраженности воспалительного процесса свидетельствует толщина и плотность стенки –желчного пузыря (в норме толщина стенки не превышает 3 мм).

Усиление эхоструктуры желчного пузыря (уплотнение), деформация расценивается, как признак органических изменений в стенке желчного пузыря, характерных для хронического холецистита; а утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм, двойной контур расцениваются, как обострение хронического воспалительного процесса в нем.

В соответствии с международными рекомендациями результаты УЗИ свидетельствуют о воспалении в желчном пузыре при:

1. Толщине стенки желчного пузыря более 4 мм у лиц без патологии печени, почек, сердечной недостаточности, при этом высказывается предположительное заключение, а при толщине стенки более 5 мм – утвердительное.

2. Наличии сонографического симптома Мерфи;

3. Увеличении размеров желчного пузыря более чем на 5 см от верхней границы нормы для пациентов данного возраста.

4. Наличии тени от стенок желчного пузыря;

5. Наличии паравезикальной эхонегактивности (жидкость), что более типично для острого процесса.

Истинный холецистит – заболевание сравнительно нечастое. Под маской холецистита идут бесконечные дискинезии желчных путей, которых, конечно, гораздо больше. Поэтому для постановки диагноза хронического холецистита требуется тщательное сопоставление и скрупулезный анализ анамнестических, клинических и эхографических данных.

Для диагностики типа дискинезии целесообразно использовать методы фракционного хроматического дуоденального зондирования (ФХДЗ) с метиленовым синим и ультразвуковую эхолокацию с холеретической пробой.

Критерии диагностики дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипофункцией мышц желчного пузыря:

1.Наличие длительных, нередко постоянных болей в правом подреберье, нередко в сочетании с одним или более следующих признаков:

  • иррадиация в спину или правую лопатку

  • тошнота, рвота

  • нарушение стула

2. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря

3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы

Критерии диагностики дисфункции желчного пузыря, обусловленной дискоординацией функции желчного пузыря:

1. Наличие болей билиарного типа (приступообразные боли в правом подреберье или эпигастрии продолжительностью не менее 20 мин.) сочетании с одним и более следующих признаков:

  • иррадиация в спину или правую лопатку

  • возникновение после приема пищи и в ночные часы

  • тошнота, рвота

2. Нарушение функции желчного пузыря

3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы

Примеры клинических диагнозов

Обострение хронического холецистита с выраженными нарушениями моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря по типу гипокинезии

ЛЕЧЕНИЕ

В терапии ХХ используют прием антибактериальных препаратов, желчегонных, миоспазмолитиков, холинолитиков, в терапии дисфункций желчного пузыря и желчевыводящих путей в зависимости от типа нарушения- желчегонные прокинетики, миотропные спазмолитики, холинолитики, седативные препараты.

Показания к назначению желчегонных препаратов:

  1. Холеретики (аллохол, холензим, хофетол, циквалон, никодин, гепатофальк планта и др.) в сочетании с ферментами для коррекции кишечных расстройств назначают в фазе ремиссии и в фазе затухающего обострения хронического бескаменного холицистит. Терапевтический эффект холеретиков связан с тем, что они, повышая секрецию желчи, усиливают ток ее по желчным ходам, что уменьшает интенсивность воспалительного процесса и предупреждает распространение восходящей инфекции

  2. Холеретики с повышенным содержанием желчных кислот (дехолин, либил, холензим, дегидрохолевя кислота и др.) для сохранения мицелярности желчи назначают с целью профилактики ЖКБ;

  3. Холекинетики (сульфат магния, сорбит, ксилит, олиметин, холосас) целесообразно применять при гипокинезии желчного пузыря и стазе желчи, после холецистэктомии.

Противопоказания к назначению желчегонных:

  1. при выраженном обострении воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных протоках. Желчегонные назначаются через 3-5 дней после купирования обострения.

  2. при хроническиом гепатите (чтобы избежать тимуляции гепатоцитов).

  3. При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря.

  4. при хроническом панкреатите в стадии обострения.

  5. Состояние после холецистэктомии

При наличии неприятных ощущений в правом подреберье, наличии застойных явлений во внепеченочных желчных путях в качестве желчегонного средства возможет прием минеральных вод. При необходимости возможно назначение никодина, циквалона, как желчегонных, обладающих антибактериальным действием.

Варианты антибактериальной терапии при обострении хронического холецистита:

1. Ципрофлоксацин – 500 — 750 мг — 2 раза в день, 7-10 дней.

2. Препараты тетрациклинового ряда: Доксициклин (Вибрамицин -Польша) в терапевтических дозах.

3. Эритромицин 200 — 400 мг X 4 раза в день, 7-14 дней или ровамицин 1,5 МЕ х 2 раза в день per os.

Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.

На выходе из обострения к антибактериальным препаратам или сразу после курса антибиотикотерапии добавляется курс желчегонных препаратов: аллохол по 2 табл. 3 — 4 раза в день после еды, хофитол 2 кап. 3 раза в сутки или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез.

Адекватная терапия хронического холецистита и коррекция моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря дают определенную возможность предупредить развитие желчнокаменной болезни.

При гипокинетической дискинезии желчного пузыря рекомендуются использовать тюбажи с минеральной водой, сорбитом, прокинетики (Мотилиум 10 мг 3-4 раза в день), холеретики, холецистокинетики, лечебная физкультура, активный двигательный режим, плавание. Препаратом выбора при гипокинетической дискинезии желчного пузыря считается Хофетол, который в 3,5-5раз и более усиливает сократительную способность желчного пузыря.

При гиперкинезиях ЖВП показано назначение миотропных спазмолитиков (дицетел, дюспаталин, метеоспазмил, но-шпа, голидор и др.), холинолитиков (платифиллин, бускопан 1-2-кап.3-4 раза в сутки). Прием таких миотропных спазмолитиков как дицетел, дюспаталин, метеоспазмил оправдан при сочетании гипермоторной дискинезии ЖВП с СРК.

Литература

  1. Практическая гепатология \под. Ред. Н.А.Мухина — Москва, 2004.- 294 С.

  2. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2005.- №1- С 16-24.

  3. Питер Р., МакНелли «Секреты гастроэнтерологии», Москва, 2004.

  4. Лычев В.Г «Основы клинической гастроэнтерологии», Москва, Н-Новгород, 2005

  5. Гастроэнтерология (клинические рекомендации) //Под. ред. В.Т.Ивашкина.- М.:»ГЭОТАР-Медиа», 2008.- С.56-72



Источник: studfile.net


Добавить комментарий