Амбулаторное лечение гепатита в

Амбулаторное лечение гепатита в

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

0,25 Х 4раза в день, левомицетин стеарат по 1 г. 3 раза в день, сульгин или фталазол по 1 г. 4 раза в день. Интестопан противопоказан при ХГ со значительным нарушением функции печени.

Выбор антибактериального препарата определяется видом дисбактериоза, обычно проводят 2 — 3 курса лечения одним из антибактериальных средств продолжительностью 5 — 7 дней с последующей его сменой. Предложена следующая схема лечения: с 1 по 5 день стрептомицина сульфат по 0,25 Х 4 раза в день, с 6 по 10 день — фталазол или сульгин, с 9 — 11 дня по 13 — 15 день — бактисубтил по 1 — 2 к. 3 раза в сутки.

Показания к отмене антибактериальной терапии: исчезновение основных кишечных проявлений дисбактериоза; отсутствие эффекта или ухудшение состояния больных на фоне данного лечения.

После прекращения антибактериальной терапии назначают биопрепараты: лактобактерин, колибактерин, бифидумбактерин, бификол. Принимают 30 — 45 дней, их назначают также при неэффективности и наличии противопоказаний к антибактериальной терапии.

Для улучшения пищеварения назначают ферментные препараты не содержащие желчные кислоты: панкреатин, панкурмен, мезим форте, креон, панцитрат трифермент, пепсин — панкреолан, полизим. В первую декаду лечения их назначают в больших дозах, до 8 — 10 таблеток в сутки, постепенно снижая дозу по мере купирования дисбактериоза и доводя её к третьей неделе до 2 — 3 таблеток в сутки. Для уменьшения кишечной интоксикации назначают кишечные орошения отваром ромашки, мяты 2 — 3 раза в неделю (3 — 4 процедуры на курс лечения).

Проводят дезинтоксикационную терапию: гемодез, глюконеодез, полидез (200 — 400 тыс. ед. 3 — 5 дней ежедневно). Внутрь — энтеродез по 5,0 Х 1 — 2 раза в день в течение 2 — 7 дней, лактулоза (нормазе) по 30 — 50 мл. 1 — 2 раза в день.

Базисная терапия способствует быстрому купированию болевого и диспептического синдромов, уменьшению астенизации больного. Проводят её в течение 1 — 2 месяцев за которые уточняют этиологию ХГ, степень активности патологического процесса, сопутствующие заболевания.

При вирусных гепатитах единственное проверенное средство лечения — применение интерферона (ИФ). ИФ подавляет репликацию вируса, стимулирует образование эндогенного ИФ, улучшает распознавание вируса иммунными клетками.

Для лечения в основном используют a ИФ (родгерон А, реаферон, веллферон). До начала лечения определяют маркеры вирусов — возбудителей ХГ (HBV, HDV, HCV), фазу процесса (интеграция, репликация), активность процесса, степень гепатоцеллюлярной недостаточности, и морфологические особенности гепатита.

Лечение ИФ эффективно в начальной стадии вирусного ХГ — в фазе репликации. Рекомендуют обычно 3 — 6 млн. ед. рекомбинантного a ИФ подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 12 месяцев, или по 6 — 10 млн. ед. 1 раз в неделю в течение 3 месяцев с последующим переходом на поддерживающие дозы: 3 млн. ед. 1 раз в неделю в течение 6 — 12 месяцев.

Ранними осложнениями интерферонотерапии являются: гипертермия, гриппозоподобная симптоматика, депрессия с суицидальными попытками, грануло- тромбоцитопения; поздними — импотенция, выпадение волос, синдром Шегрена или РА или тиреоидит, периферическая нейропатия, геморрагическая пурпура.

Для повышения эффекта лечения и уменьшения побочных действий предложено сочетать ИФ с цитокинами в виде лейкинферона в состав которого входит интерлейкин 1, фактор некроза опухолей и ряд других факторов. Назначают 1 — 3 раза в неделю парентерально или в виде ректальных свечей в течение 8 — 12 недель чередуя его с a ИФ в дозе 1 — 1,5 млн. ед. внутримышечно или подкожно, курс 1 — 4 мес., интервал — 4 — 24 недели.

Применение глюкокортикостероидов (ГКС) при лечении вирусных ХГ спорно. Известно, что ГКС способны вызвать усиление репликации вируса и задержку его элиминации из организма, неблагоприятное течение болезни, отсутствие положительных морфологических сдвигов в печени.

Применение ГКС при вирусных гепатитах следует максимально ограничить. При лёгкой форме и умеренной активности лечение ГКС необоснованно, нет оснований для их назначений при HCV.

Показания для применения ГКС: тяжёлый некровоспалительный процесс без признаков спонтанной или индуцированной лечением ремиссии на протяжении 6 месяцев, ярко выраженная клиническая симптоматика с тенденцией к прогрессированию (нарастающая желтуха, резкое отклонение биохимических тестов, 5 — 10 кратное повышение уровня трансаминаз), образование сливных некрозов в печени. Доза преднизолона не должна превышать 20 — 40 мг/сут. Если в течение 3 — 4 недель эффекта нет, то препарат отменяют. Рекомендуют назначение ИФ в сочетании с преднизолоном, улучшающее результаты лечения по сравнению с монотерапией.

Лечение аутоиммунного гепатита. Ведущее — иммунносупрессивная терапия. Основные показания к её назначению: обнаружение при гистологическом исследовании мультилобулярных, мостовидных некрозов; тяжёлых клинические проявления болезни угрожающих жизни больного (нарастающая желтуха, эндогенная энцефалопатия, геморрагии, асцит), сохраняющееся более 10 недель повышение уровня сывороточной АсАТ (не менее чем в 10 раз), или 5 кратное её повышение в сочетании с 2 кратным повышением концентрации сывороточного c глобулина; отсутствие эффекта от базисной терапии в течение 1 — 2 месяцев.

Противопоказания к иммуносупрессивной терапии (ГКС, цитостатики): выраженная портальная гипертензия с отёчно — асцитическим синдромом, тяжёлая печёночная недостаточность, хронические инфекции, дополнительно — общеизвестные противопоказания для стероидной терапии и цитостатиков (лейкопения, ниже 2,5 х 109/л, и тромбоцитопения ниже 8 х 109/л).

Используют две схемы лечения: монотерапия ГКС и сочетание ГКС с азатиоприном или 6 — меркаптопурином.

Монотерапию проводят больным имеющим противопоказания к назначению азатиоприна. Дозу и длительность приёма определяют индивидуально. Начальная суточная доза преднизолона — 30 — 40 мг, снижают её постепенно по мере купирования основных проявлений болезни и уменьшения уровня аминотрансфераз и c глобулинов, но не ранее чем через 2 недели от начала терапии. Затем за 4 — 8 недель дозу преднизолона уменьшают до 15 мг/сут. Поддерживающая доза преднизолона — 10 — 15 мг/сут, принимают её длительно, не менее 2 — 3 лет после наступления ремиссии. При стойкой ремиссии заболевания преднизолон постепенно отменяют в течение 6 — 9 недель, уменьшая дозу до 2,5 мг в неделю.

При неэффективности терапии ГКС, рецидивирования гепатита на фоне уменьшения дозы, в случаях когда поддерживающую дозу не удаётся снизить до 15 мг/сут и ниже, при развитии осложнений ГКС-терапии, проводят комбинированную терапию преднизолоном и азатиоприном.

Схемы комбинированного лечения.

  1. Азатиоприн подключают после 1 — 2 месячного лечения преднизолоном по 30 — 40 мг/сут., после снижения дозы до 15 — 20 мг/сут. назначают азатиоприн в суточной дозе 50 — 100 мг из расчёта 1,5 мг/кг. Поддерживающие дозы преднизолона — 5 — 10 мг/сут., азатиоприна — 25 мг/сут.

  2. Преднизолон и азатиоприн назначают одновременно.

1 неделя — преднизолон по 30 мг/сут.

2 неделя — преднизолон по 20 мг/сут.

3 неделя — преднизолон по 15 мг/сут.

С 5 недели — поддерживающая доза 10 мг/сут. Азатиоприн на всём протяжении лечения по 50 мг/сут.

Поддерживающая терапия независимо от избранной схемы проводится в течение 1 — 2 лет после достижения стойкой клинико — морфологической ремиссии. Назначение и отмену иммуносупрессивной терапии, а также корригирование дозы преднизолона и азатиоприна необходимо проводить только в условиях стационара.

Важнейшим условием лечения лекарственного гепатита является отмена гепатотропного фармакологического препарата вызвавшего заболевание, а также максимальное ограничение других лекарственных средств. В ряде случаев эффект достигается назначением иммуносупрессоров и гепатопротекторов.

Показания к госпитализации:

  1. Больные с ХАГ через каждые 2 — 3 г. в специализированные ГЭО.

  2. Больные с ХГ вирусной этиологии, подтверждённой гистологическим исследованием пунктата печени, при появлении нарастающей слабости, снижении работоспособности, даже при отсутствии существенных изменений в биохимических анализах крови.

  3. Больные с аутоиммунным ХГ при появлении признаков рецидива (желтуха, системные проявления, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемии, гипергаммаглобулинемии).

  4. Больные с ХГ в стадии обострения.

Санаторно — курортное лечение показано больным ХГ в неактивной фазе, при незначительных отклонениях показателей функциональных проб печени и удовлетворительном состоянии.

Лечение направлено на улучшение функции печёночных клеток, регуляцию различных видов обмена, повышение желчеобразования и желчеотделения, стимуляцию гемодинамики печени, иммунной реактивности, функции эндокринных желёз. С этой целью применяются минеральные воды внутрь и наружно, а грязевые аппликации улучшают состояние нервной и эндокринной систем, оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и иммунокорригирующее действие. Показаны курорты с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями (Арзни, Аршан, Боржоми, Дорохово, Карпаты, Кисегач, Нальчик, Соирме, Трускавец, Ессентуки и др.).

Санаторно — курортное лечение противопоказано больным с хроническим агрессивным и холестатическим гепатитом, персистирующим гепатитом в фазе обострения, циррозами печени протекающими с асцитами, желтухой любого происхождения, опухолями, эхинококкозом печени и кахексией.

Диспансеризация:

  1. ХПГ (Д III) подлежат наблюдению терапевтом, гастроэнтерологом 1 раз в год, невропатологом по показаниям. Исследование билирубина, холестерина, АЛТ, АСТ, общего белка и его фракций, осадочные пробы — 1 раз в год. Холецистография — по показаниям. Диета, режим питания, витаминотерапия — 1 — 2 раза в год.

  2. ХГ умеренной активности — осмотр терапевтом, гастроэнтерологом 3 — 4 раза в год. Лечебно — оздоровительные мероприятия те же, чередовать со средствами гепатозащитного действия и улучшающих функцию печени.

  3. ХГ с выраженной активностью (без гормональной терапии) — осмотр 4 раза в год терапевтом, гастроэнтерологом. Биохимические исследования те же, 4 раза в год и чаще. Лечебно — профилактические мероприятия те же. Возможно иммуномоделирующие и иммуносупрессивные средства. Трудоустройство.

  4. ХГ с выраженной активностью (с гормональной терапией) — осмотр 1 раз в 6 месяцев терапевтом, гастроэн­терологом. Эндокринолог — по показаниям. Клинические и биохимические исследования печени — 4 раза в год и чаще. Сахар крови и мочи — ежемесячно. Лечебно — профилактические мероприятия те же, что и при ХГ без гормональной терапии.

министерство здравоохранения республики казахстан алматинский государственный медицинский университет имени с. д. асфендиярова

Кафедра внутренних болезней

(поликлиническое обучение)

Утверждено

на кафедральном совещании

протокол №_____ от__________

Зав. кафедрой

к. м. н. Бегимбетова Р. С.

методические разработки для преподавателей

Тема: Амбулаторное ведение больных с хроническим гепатитом.

Составила ассистент Калиева Г. А.

АЛМАТЫ 1997 Г.

Значение темы.

Хронический гепатит является распространённым заболеванием. Распространённость и особенности течения различных вариантов хронического гепатита являются одной из причин снижения или полной утраты трудоспособности больных. Это определяет социальную значимость проблемы. Знание вопросов ранней диагностики, правильного лечения, динамического наблюдения, являющихся основой профилактики крайне необходимы участковому врачу — терапевту.

Учебные цели.

(Студент должен уметь.)

  1. Уметь определить тактику лечения больного хроническим гепатитом.

  2. Уметь дифференцировано назначать лекарственные средства в зависимости от этиологии, активности процесса, стадии заболевания и возраста больного.

  3. Уметь выписывать рецепты.

  4. Уметь вести отбор больных на санаторно — курортное лечение.

  5. Уметь назначать программу динамического наблюдения больных хроническим гепатитом.

  6. Уметь работать с медицинскими документами: амбулаторная карта, статистический талон, направление на госпитализацию (выписка из истории болезни амбулаторного больного), санаторно-курортная карта.

Исходный уровень.

(Студент должен знать.)

  1. Современную классификацию хронических гепатитов.

  2. Этиопатогенез ХГ.

  3. Клиническую картину ХГ.

  4. Принципы лечения ХГ.

  5. Основные группы лекарственных препаратов применяемых при лечении ХГ.

  6. Общие показания для санаторно — курортного лечения.

Воспитательные цели.

  • Подчеркнуть социальное значение изучаемой темы.

  • В ходе занятия воспитывать у студентов принципы медицинской деонтологии.

Место проведения занятия — учебная комната, кабинет участкового врача.

Порядок проведения занятия и расчёт времени.

  1. Разбор тематического больного (сбор жалоб, анамнеза, объективный статус, предварительный диагноз, назначение обследования) — 30 мин.

  2. Разбор лечения: определение тактики лечения — стационар, поддерживающие курсы, противорецидивное лечение, долечивание; лечение данного больного — 25 мин.

  3. Немедикаментозное лечение: санаторно — курортное, фитотерапия и др. элементы натуротерапии — 15 мин.

  4. Динамическое наблюдение больных — 10 мин.

Оснащение занятия.

  1. Журнал контроля успеваемости и посещаемости студентов (ведомость).

  2. Методическая разработка для проведения практического занятия.

  3. Набор карт тест — контроля для выяснения исходного уровня знаний.

  4. Инструкция по диспансеризации к приказу № 770.

  5. Набор ситуационных задач.

  6. Таблицы по данной теме.

Список рекомендуемой литературы.

  1. “Болезни печени.” С. Д. Подымова, Москва, Медицина, 1993.

  2. “Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.” П.Я. Григорьев, Э. П. Яковенко, Москва, БПВ, 1996.

Вопросы тест — контроля.

1. Какие формы ХГ вам известны?

ХПГ и ХАГ.

2. В чём отличие ХАГ от ХПГ?

ХАГ имеет склонность к прогрессированию, характеризуется более выраженными и тяжелыми клиническими, биохимическими, иммунологическими признаками.

3. Что является этиологическими факторами ХПГ?

Могут быть вирусы гепатита А, В, ни А, ни В.

4. Что является морфологическим субстратом ХПГ?

Портальный гепатит  воспалительная круглоклеточная инфильтрация портальных полей. Поражение печёночных клеток (дистрофия, некроз) незначительно или отсутствует.

5. Основные симптомы ХПГ.

Небольшой степени увеличение печени и постоянно или периодически умеренное 2-3 кратное повышение активности АЛТ. При ХПГ, обусловленном вирусным гепатитом В, находят НВ-антигенемию.

6.

Source: xreferat.com

Читайте также



Источник: hepc.nextpharma.ru


Добавить комментарий